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Oto-rhino-laryngologie
Cancers de la face interne de la joue et de la région rétromolaire (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Traitement :

A - Traitement chirurgical :

1- Voies d’abord :

* Abord oral seul :

Cet abord est utilisé pour les tumeurs de taille petite ou modérée (n’intéressant que la joue).

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* Voie d’abord externe :

+ Incision labiale supérieure :

Cette incision passe au milieu de la ligne labiale supérieure et se prolonge autour de l’orifice narinaire.

Cette incision permet de soulever le lambeau jugal et donne un jour correct sur le sillon gingivojugal supérieur.

+ Incision labiale inférieure :

Cette voie d’abord est recommandée en cas de tumeur de la FIJ avec extension postérieure importante.

La lèvre inférieure est sectionnée sur la ligne médiane, et le menton est ensuite incisé par une incision en Z retrouvant en bas la partie antérieure de l’incision de l’évidement sous-maxillaire.

+ Incision sous-mandibulaire arciforme :

Cette voie d’abord est utilisée pour l’exérèse de tumeur rétromandibulaire ou pour des lésions très étendues de la FIJ : c’est la voie de la buccopharyngectomie transmaxillaire (BPTM).

L’incision part de la région sous-mentale et rejoint l’incision de l’évidement sous-maxillaire jusqu’à la région sous-mastoïdienne.

2- Temps d’exérèse des tumeurs de la FIJ :

* Exérèse par voie orale de la FIJ :

Cette exérèse se fait par voie orale dans les formes T1, T2 n’atteignant pas le sillon gingivojugal supérieur ni inférieur, ni la commissure labiale, ni la RRM, ni la peau.

On commence par marquer les limites de l’exérèse par un tracé au bistouri électrique.

L’exérèse est commencée en arrière de la commissure labiale en respectant sa musculature, en revanche le buccinateur est incisé, ensuite la dissection se poursuit d’avant en arrière dans l’épaisseur du tissu cellulograisseux de la joue.

La résection se termine par la section muqueuse postérieure qui se fait plus ou moins près de la RRM.

Une étude histologique des berges est demandée en extemporané.

Si l’orifice du canal de Sténon a été sectionné, il est souhaitable de le réimplanter.

* Exérèse des tumeurs de la FIJ étendues à la gencive supérieure :

Dès qu’il y a atteinte de la muqueuse près de l’alvéole dentaire, il convient de faire une résection partielle du rebord gingival.

Pour cela, par voie orale, on réalise d’abord les sections antérieure et inférieure en passant à distance de la tumeur.

Puis on incise la partie interne du rebord gingival supérieur à 5 mm des dents et on rugine la fibromuqueuse sur 5 mm vers le dedans.

Puis on sectionne au ciseau à frapper ou à la scie oscillante le rebord gingival.

La voie labiale supérieure associée permet de libérer facilement la pièce à sa partie haute et postérieure.

* Exérèse des tumeurs de la FIJ étendues à la gencive inférieure :

Si la tumeur est peu infiltrante, une simple mandibulectomie marginale est suffisante, l’exérèse se fait par voie orale seule :

– incision muqueuse de la face interne de la gencive à 5 mm de l’alvéole, la fibromuqueuse inférieure est décollée sur 1 cm ;

– incision jugale antérieure et supérieure ;

– section osseuse mandibulaire emportant la baguette supérieure (15 mm environ) ;

– libération de la pièce de haut en bas et d’avant en arrière en terminant par la section postérieure.

Si la tumeur envahit massivement le rebord alvéolaire ou s’il y a lyse osseuse, une section interruptrice de la mandibule est nécessaire.

Cette éventualité est fréquente à l’institut Gustave-Roussy (11 cas sur 32 exérèses de FIJ) et dans 50 % des cas pour Fang.

* Exérèse de tumeur de la FIJ étendue à la peau :

En l’absence de résection osseuse, on commence par délimiter la tumeur à la FIJ, puis on réalise la section transfixiante antérieure, ensuite l’exérèse se fait d’avant en arrière sous contrôle de la vue.

Cette exérèse peut comporter une résection osseuse.

3- Fermeture des tumeurs de la FIJ :

* Fermeture bord à bord :

Effectuée après décollement et rapprochement des berges muqueuses, elle n’est possible que dans les exérèses limitées.

Dans les exérèses plus larges, on a le choix, soit de laisser une surface cruentée mais la cicatrisation donne une cicatrice fibreuse gênante, soit de recouvrir la perte de substance par une greffe.

* Greffes simples :

Dans les exérèses superficielles, on peut mettre en place une greffe de peau mince.

Dans d’autres cas, on peut aider la fermeture par une transposition de boule graisseuse de Bichat et, s’il y a eu mandibulectomie partielle inférieure, la transposition de la glande sublinguale peut être utilisée.

* Lambeaux pédiculés :

Les lambeaux myocutanés à distance du grand pectoral, du grand dorsal ou du trapèze peuvent être utilisés dans les exérèses transfixiantes mais leur inconvénient est leur épaisseur, surtout si on les a plicaturés pour réparer les deux faces.

Le lambeau en îlot musculocutané sous-hyoïdien décrit parWang en 1986 est un lambeau vertical constitué des muscles sternothyroïdiens et du chef supérieur de l’omohyoïdien.

Ce lambeau, dont la palette cutanée peut faire 4 cm sur 10, est pédiculé sur l’artère thyroïdienne supérieure.

Le lambeau cutané sous-mental en îlot a été décrit par Martin et Baudet en 1990. Nous l’avons utilisé à plusieurs reprises avec succès pour réparer la FIJ.

C’est un lambeau centré sur l’artère sous-mentale, ovalaire, prélevé entre l’os hyoïde et le menton.

Il nécessite d’avoir respecté l’artère faciale.

Le lambeau fasciocutané temporal en îlot est un lambeau pédiculé sur l’artère temporale superficielle qui emporte une palette cutanée temporale adaptée à la perte de substance avec le fascia temporal superficiel.

Il a été utilisé dix fois par David pour réparer une FIJ.

La zone cutanée donneuse, greffée avec une peau mince, donne une séquelle esthétique acceptable.

Le lambeau de fascia temporal superficiel est un lambeau pédiculé sur l’artère temporale superficielle, décrit par White en 1956 ; Zanaret l’a diffusé en cancérologie.

Un ouvrage d’Herman lui est consacré.

Il permet la prise d’une très large aponévrose épaisse qui est passée après tunnellisation sous l’arcade zygomatique pour atteindre la cavité buccale.

Il peut être greffé sur sa face intrabuccale ; pour notre part, nous l’avons utilisé huit fois.

Il faut prendre soin de mettre la face superficielle hémorragique du côté muqueux.

Pour bien appliquer ce lambeau sur la joue, nous pulvérisons de la colle de fibrine.

Ce lambeau est particulièrement intéressant par sa taille disponible et le peu de séquelles cosmétiques.

* Lambeaux libres :

Plusieurs sont utilisables, nous ne ferons que citer le plus utilisé : le lambeau cutané antibrachial dit « lambeau chinois ».

La technique de fermeture est fonction de la perte de substance et des habitudes du chirurgien.

Les techniques précises de fermeture utilisées sont rarement rapportées par les auteurs.

Bloom, en 1980, a utilisé la fermeture bord à bord dans 52 cas, la greffe mince dans 13 cas, un lambeau muqueux dans neuf cas, un lambeau deltopectoral dans cinq cas et un lambeau frontal dans un cas.

À l’institut Gustave-Roussy, de 1980 à 1987, pour réparer 32 exérèses de FIJ, il a été utilisé :

– greffe de peau mince : 2 ;

– lambeau lingual : 3 ;

– lambeau nasogénien : 1 ;

– lambeau sous-mental : 4 ;

– lambeau cervical : 1 ;

– lambeau deltopectoral : 3 ;

– lambeau musculocutané de grand pectoral : 17 ;

– lambeau musculocutané de grand dorsal : 3 ;

– lambeau type Camille-Bernard : 1.

4- Chirurgie des cancers rétromolaires :

Deux techniques sont possibles.

Exérèse simple par voie endobuccale : elle est réalisée au bistouri mécanique ou au bistouri électrique en passant à distance de la tumeur.

La fermeture se fait par rapprochement des berges ou même en laissant les surfaces cruentées cicatriser.

Cette exérèse simple ne se conçoit que pour des lésions superficielles.

Parfois, elle peut être associée à une résection segmentaire de la mandibule.

Exérèse élargie par voie externe : la proximité des structures osseuses rend souvent nécessaire la réalisation d’une BPTM classique avec désarticulation temporomandibulaire dès que la tumeur devient infiltrante.

La fermeture muqueuse se fait par simple rapprochement.

Parfois un lambeau type lambeau musculocutané est nécessaire.

La technique utilisée dans 46 tumeurs de la RRM opérées par Byers a été l’exérèse par voie buccale dans dix cas, une mandibulectomie segmentaire dans cinq cas et une BPTM classique dans 31 cas.

5- Chirurgie des aires ganglionnaires :

Différents types d’évidements ganglionnaires sont pratiqués en fonction de l’atteinte ganglionnaire :

– l’évidement sélectif cervical supérieur, dit évidement triangulaire, réalise l’exérèse de la région sous-maxillaire (niveau I), de la région sous-digastrique (niveau IIA), de la région sus- et rétrospinale (IIB) et de la région susomohyoïdienne (III) ; il est indiqué chez les malades N0 et impose la réalisation d’un examen histologique extemporané ; s’il y a une atteinte histologique, l’évidement est complété ;

– l’évidement complet radical (radical neck dissection) enlève les aires I et II + III + IV (région sous-omohyoïdienne) et V (aire spinale) ; il est indiqué en cas de Np ³ à 2,5 cm ;

– l’évidement complet conservateur (modified radical neck dissection) enlève les mêmes groupes ganglionnaires mais respecte la jugulaire interne, le nerf spinal et le sternocléidomastoïdien ; il est indiqué chez les patients Np £ 2,5 cm.

B - Radiothérapie :

1- Méthodes :

Il existe deux méthodes d’irradiation.

* Radiothérapie externe (cobalt ou accélérateurs linéaires) :

Elle délivre par deux champs latéraux une dose de :

– 65 à 70 Gy en 6 semaines 1/2 à 7 semaines en cas d’irradiation seule ;

– 50 à 65 Gy en 5 à 6 semaines 1/2 en cas d’irradiation postopératoire.

Dans certains cas, elle peut être utilisée en association avec la curiethérapie.

* Curiethérapie :

Elle représente le traitement de choix des tumeurs de la FIJ.

Les avantages de la curiethérapie, en particulier vis-à-vis de la radiothérapie externe, sont une dose très élevée dans un volume tumoral limité avec respect des tissus sains environnants.

La taille et l’épaisseur tumorales déterminent les indications de la curiethérapie.

En pratique, la tumeur est accessible à une curiethérapie lorsque sa taille n’excède pas 5 cm et/ou si l’épaisseur demeure inférieure ou égale à 1,5 cm.

L’extension à la commissure intermaxillaire, au trigone rétromolaire ou aux sillons gingivojugaux représente des contre-indications relatives.

La curiethérapie exclusive est réservée aux tumeurs dont le plus grand diamètre n’excède pas 5 cm.

La dose délivrée varie de 65 Gy à 75 Gy voire 80 Gy en fonction du volume tumoral et de l’infiltration.

Pour des tumeurs de plus grand volume, la radiothérapie externe précède la curiethérapie.

La dose délivrée par irradiation externe est de 45 Gy à 50Gy et le complément délivré par curiethérapie est de 20 à 30 Gy.

+ Techniques :

Elles reposent sur les préparations non radioactives qui permettent la mise en place secondaire du matériel radioactif, l’iridium 192.

La technique la plus utilisée est celle des tubes plastiques.

La mise en place des tubes s’effectue sous anesthésie générale. Le premier temps comporte l’implantation d’avant en arrière d’aiguilles vectrices guides.

Ces aiguilles, parallèles entre elles, transfixiant la joue, couvrent l’ensemble du volume tumoral avec une marge de sécurité de 1 cm environ.

L’espacement entre chaque aiguille est de l’ordre de 1,2 à 2 cm.

Pour des tumeurs dont l’infiltration reste inférieure à 0,5 cm, un seul plan suffit.

Lorsque cette infiltration excède 0,5 cm, deux plans deviennent nécessaires.

Dans un second temps, les aiguilles sont remplacées par des tubes plastiques creux de 1,6 mm de diamètre extérieur et de 1 mm de diamètre intérieur.

La contention est assurée par des contre-tubes et des boutons de fixation mis à la peau.

Des fils de plomb sont introduits dans les tubes afin d’effectuer un contrôle radiologique.

Le chargement est assuré par de l’iridium 192.

Il se présente sous forme de fils sécables d’un diamètre de 0,3 mm.

Ces fils sont placés à l’intérieur d’un tube de nylon de 0,85 mm de diamètre extérieur et de 0,5 mm de diamètre intérieur.

Ces tubes chargés coulissent à l’intérieur des tubes plastiques mis en place.

Le chargement est effectué soit dans les suites immédiates de la mise en place des tubes, soit de façon différée dans les heures suivant l’application, en fonction de l’oedème induit par les tubes.

La dosimétrie est effectuée à partir de radiographies orthogonales de face et de profil par rapport à l’application.

Ces radiographies sont effectuées avec le matériel radioactif en place.

La dosimétrie est effectuée par ordinateur à partir d’un programme prenant en compte les différents principes du système de Paris.

La dosimétrie permet ainsi de définir une dose de référence, correspondant à 85 % de la dose de base.

C’est sur cette dose de référence qu’est calculée la dose totale d’irradiation.

La dosimétrie permet également de calculer les doses dans différents organes critiques tels que structures dentaires, gencive.

La réalisation d’un appareil plombé de protection est indispensable pour prévenir les complications osseuses.

+ Résultats de la curiethérapie :

La plus grande série de la littérature est celle rapportée par Gerbaulet regroupant 748 patients traités dans 21 centres différents.

Le contrôle local obtenu par curiethérapie exclusive est de 81 % et de 65 % dans les associations radio-curiethérapiques. Les variations du contrôle local, dans la littérature, vont de 55 à 95 %.

La technique de curiethérapie a une influence sur le contrôle local. Dans l’expérience de Nancy rapportée par Lapeyre, la technique des boucles, qui permet de mieux inclure dans le volume traité les extensions postérieures, apporte un meilleur contrôle local que la technique des tubes parallèles.

Le nombre d’échec local était ainsi de un sur 22 avec la technique des boucles et de six sur 14 avec la technique des tubes parallèles (p = 0,01).

C - Chimiothérapie :

La chimiothérapie intra-artérielle est actuellement totalement abandonnée, ce d’autant qu’elle a été supplantée par le protocole de CDDP+ 5-fluorouracil se prescrivant en intraveineuse.

Ce protocole comporte trois cures ; s’il apporte une régression tumorale, il n’a dans aucun essai thérapeutique randomisé apporté la preuve de son efficacité en termes de contrôle local et de survie.

Indications thérapeutiques :

A - Carcinome de la face interne de joue :

T1 T2 N0 à distance de l’os : soit curiethérapie et évidement triangulaire, soit exérèse tumorale et évidement triangulaire.

T1 T2 N0 proche de l’os : exérèse chirurgicale et évidement triangulaire.

T1 T2 Np : exérèse chirurgicale et évidement complet, radiothérapie externe postopératoire sur les aires ganglionnaires et le lit tumoral, la dose variant selon la qualité de la résection.

T3 T4 N0 ou Np + : soit exérèse chirurgicale avec plastie de fermeture et évidement ganglionnaire et radiothérapie externe postopératoire à la dose de 50 Gy en cas de résection suffisante et N+ R-, 65 Gy en cas de résection insuffisante et N+ R+ ; soit, en cas de contre-indication opératoire, radiothérapie externe standard ou hyperfractionnée.

B - Carcinome de la région rétromolaire :

T1 superficielle : radiothérapie externe sur tumeur et ganglion. T1 infiltrante : exérèse par voie basse avec mandibulectomie segmentaire et évidement ganglionnaire.

T2 T3 T4 : exérèse par BPTM et évidement ganglionnaire, radiothérapie externe postopératoire.

Le geste réalisé sur les aires ganglionnaires est homolatéral et conditionné par l’aspect clinique des aires ganglionnaires.

Traitement des lésions précancéreuses :

Ce traitement doit être envisagé compte tenu de la fréquence de telles lésions au niveau de la FIJ et de la RRM.

Avant tout, il faut supprimer les facteurs étiologiques supposés ; en particulier, il faut exiger des patients l’arrêt du tabac.

Le traitement radical est l’exérèse chirurgicale mais elle n’est pas toujours réalisable si la lésion est trop étendue.

On peut également utiliser la cryochirurgie, l’électrocoagulation et le laser CO2 en une ou plusieurs séances.

Le problème est la récidive fréquente. Vitamine A : des études expérimentales chez le rat ont montré le rôle de l’acide rétinoïque dans la non-transformation des lésions précancéreuses en cancer sur le sein, le rein et la langue.

Hong, en 1986, a obtenu une régression des lésions précancéreuses par l’acide 13 cis-rétinoïque mais l’importance des signes de toxicité n’a pas permis la fin du traitement chez certains patients et, de plus, des récidives sont survenues après l’arrêt thérapeutique.

Chiesa a fait un essai randomisé avec du fenrétinide après avoir enlevé au laser les leucoplasies : outre une bonne tolérance, il rapporte un meilleur résultat dans le bras avec fenrétinide.

La vitamineAdans les lésions hyperkératosiques devrait être prescrite à fortes doses (300 000 U/j).

Sa prescription impose l’absolue certitude de la prise associée, chez la femme, d’un traitement contraceptif efficace du fait du caractère tératogène de la vitamine A.

L’autorisation de mise sur le marché n’est pas accordée à la vitamineAdans cette indication.

A - Surveillance :

Elle doit être régulière, prolongée et rigoureuse, et a trois objectifs : apprécier les séquelles thérapeutiques, dépister un accident carcinologique (récidive locale ou ganglionnaire, deuxième localisation néoplasique et métastase).

1- Séquelles thérapeutiques :

Elles sont fonction du volume tumoral et du traitement institué.

La plus commune est l’asialie, habituelle lorsque la cavité buccale ou l’oropharynx est irradié ; il n’existe actuellement aucun traitement efficace.

Un espoir est placé dans l’arrivée sur le marché de la pilocarpine.

Les séquelles dentaires sont fréquentes si l’on ne prend pas soin de les prévenir par le traitement des dents abîmées, la protection des maxillaires lors de la curiethérapie et la prescription systématique de fluor toute la vie durant.

De façon plus rare, peuvent être observés une nécrose muqueuse (13 % pour Lo), un trismus par sclérose des muscles masséters et ptérygoïdiens (31 % des cas pour Fang dans les FIJ, 24 % pour Lo dans les RRM), une ostéoradionécrose en cas de trop grande proximité des fils d’iridium des structures osseuses.

Byers retrouve 14 % d’ostéoradionécrose pour les RRM après mandibulectomie partielle et radiothérapie externe.

Barker rapporte 11 % d’ostéoradionécrose après irradiation de la RRM.

Quant à la rétraction de la FIJ après exérèse, elle dépend de la profondeur et de l’extension de l’exérèse ainsi que de la technique de fermeture.

2- Accident évolutif carcinologique :

La récidive locale (RT) ou ganglionnaire (RN) est l’accident carcinologique le plus fréquent.

Elle survient en règle dans les 2 premières années.

La fréquence varie selon la localisation et les auteurs.

* Carcinome de la FIJ :

L’étude de la littérature rapporte les données suivantes.

Les récidives locales dépendent principalement du stade T de la classification TNM. Pour Urist, la fréquence est T1 : 22 % ; T2 : 34 % ; T3 : 30 % ; T4 : 43 % ; pour Nair,T2 : 27 % ;T3 : 43 % ;T4 : 64 %.

Les récidives siègent plus particulièrement dans la partie postérieure de la FIJ et au niveau du sillon gingivojugal.

L’élément principal de gravité est l’atteinte de la peau.

Urist gradifie les récidives selon l’épaisseur de la tumeur qui constitue pour lui le facteur capital de gravité locale car la fréquence des récidives est de 22 % pour les tumeurs inférieures à 3 mm, 33 % pour les tumeurs de 3 à 5,9 mm et 54 % pour les tumeurs supérieures à 6 mm.

Quant à un traitement de rattrapage, il est efficace dans 11 % des cas pour Bloom et dans 45 % des cas pour Fang.

* Carcinome de la RRM :

La relative rareté de cette localisation explique le peu de données bibliographiques sur les récidives.Tran Ba Huy rapporte, après radiothérapie, 36 %de récidive locale, 13 %de récidive ganglionnaire et 10 %de récidives locale et ganglionnaire, Langdon 50 % de récidive locale.

Pour Lo, ces récidives surviennent dans 15 % dans les formes bourgeonnantes et dans 35 %dans les formes ulcérées et infiltrantes après radiothérapie ; le rattrapage chirurgical est efficace une fois sur deux.

* Métastase et deuxième cancer :

Dans les carcinomes de la FIJ, ces incidents sont très rares : 7 %de métastases pour Fang, un patient sur 234 pour Nair.

Quant au deuxième cancer, seul Nair en signale trois cas sur 234. Dans les carcinomes de la RRM, Tran Ba Huy rapporte 4 % de métastases et Byers 9 %.

En ce qui concerne les deuxièmes cancers, Tran Ba Huy en a observé dans 19 % des cas et Byers dans 32 %.

* Survie :

Elle est très médiocre quelle que soit l’année des études et le traitement.

Parmi les facteurs de gravité, Bloom pour la FIJ et Tran Ba Huy pour la RRM soulignent la valeur pronostique de la présence d’un ganglion suspect : survie à 5 ans pour la FIJ, N0 : 72 %, Np : 37 % ; pour la RRM, N0 : 44 %, Np : 22 %.

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