L’histoire du cancer du rein commence à l’échelle
moléculaire où plusieurs gènes modifiés vont initier la tumorigenèse.
En 1993, le gène spécifique de la forme la plus fréquente
du cancer du rein familial (maladie de von Hippel-Lindau) a été identifié et cloné.
Le gène VHL est un gène suppresseur de tumeur dont la
perte des 2 allèles est responsable des cancers du rein de
la maladie de von Hippel-Lindau et d’un grand nombre
des cancers sporadiques à cellules claires.
Dans les tumeurs familiales héréditaires, la mutation
d’un allèle est héritée de l’un des deux parents.
Un seul
événement génétique acquis (somatique) est nécessaire
pour perdre la fonction du 2e allèle.
Ce fait explique
l’âge plus précoce de survenue des cancers familiaux.
Dans les tumeurs sporadiques, l’existence de 2 mutations
somatiques, séparément dans le temps, dans la même
cellule, expliquerait l’âge de survenue plus tardif.
A - Carcinomes à cellules rénales de l’adulte
:
La classification des carcinomes à cellules rénales de
l’adulte repose classiquement sur des caractéristiques
cytologiques.
Sont ici essentiellement décrits : le carcinome
à cellules claires, le carcinome tubulo-papillaire,
le carcinome à cellules chromophobes, le carcinome de
Bellini et les carcinomes kystiques du rein.
1- Carcinomes à cellules claires
:
Cette tumeur représente 75 % des cancers du rein.
Elle se développe à partir des
cellules du tube contourné proximal.
• Macroscopiquement, la tumeur est ronde et comporte
parfois de petits nodules satellites.
Elle est de couleur jaune-chamois.
Elle peut atteindre la capsule rénale,
envahir la graisse périrénale, s’étendre dans la veine
rénale et plus rarement dans la veine cave inférieure.
• Histologiquement, il s’agit d’un adénocarcinome
constitué d’une prolifération de cellules au cytoplasme
clair.
La cellule est de grande taille, avec un cytoplasme
chargé de glycogène et de lipides.
Le grade nucléaire de Fuhrmann permet de reconnaître parmi les patients dont
la tumeur est localisée, ceux dont l’évolution à moyen
terme risque d’être péjorative.
• Génétiquement, l’identité qui caractérise les carcinomes
à cellules claires est la délétion du bras court du
chromosome 3, présente dans 75 % des cas.
Une double mutation dans une cellule rénale est nécessaire
pour voir se développer un cancer du rein sporadique.
Le gène VHL (suppresseur de tumeur) est situé sur le
segment 3p.
Ce gène contrôle l’expression du VEGF
(vascular endothelial growth factor) dont la surexpression
favorise la croissance tumorale.
2- Tumeurs tubulo-papillaires :
Elles représentent 10 % des carcinomes à cellules
rénales.
Elles sont plus fréquentes chez l’homme que
chez la femme.
L’âge moyen se situe dans la sixième
décennie.
Les cellules tumorales ont pour origine les
cellules des tubes contournés distaux.
Elles sont souvent
multiples et parfois bilatérales.
Elles représentent le
type histologique le plus fréquemment retrouvé chez les
hémodialysés.
• Macroscopiquement, il s’agit le plus souvent de
tumeurs de petite taille.
À la coupe, elles peuvent avoir
un contenu séreux.
Des calcifications peuvent exister.
• Histologiquement, l’architecture tubulo-papillaire
dans 95 % des cas est composée de tubes parsemés de structures papillaires, recouverts par des cellules au
cytoplasme basophile avec un noyau comportant peu
d’atypies cytonucléaires ; ce sont souvent des tumeurs
de bas grade.
• Génétiquement, il existe fréquemment une anomalie
du gène CMET.
3- Carcinomes à cellules chromophobes :
Ils représentent 5% des tumeurs à cellules rénales.
Ils
sont plus fréquents chez la femme.
La moyenne d’âge
est la sixième décennie.
Ils se développent à partir des
cellules intercalaires de type B du tube collecteur.
• Macroscopiquement, ils sont souvent volumineux.
Leur coloration est beige rosé.
• Histologiquement, leur architecture est compacte.
Les cellules tumorales ne contiennent pas de glycogène
ni de lipides. Elles sont colorées par le fer colloïdal
(coloration de Hall).
4- Carcinomes des tubes collecteurs
(carcinomes de Bellini) :
Ces tumeurs sont rares (1 %) et d’évolution péjorative.
Les cellules tumorales dérivent des cellules principales
du tube collecteur.
• Macroscopiquement, elles sont classiquement situées
dans la région médullaire du rein.
Cette tumeur s’étend
vers les cavités urinaires. Elle est dure et de couleur
blanchâtre.
• Histologiquement, les cellules sont cubiques et
bombent dans la lumière donnant un aspect en « clou de
tapissier » caractéristique.
5- Carcinomes kystiques du rein :
• Macroscopiquement, il s’agit de kystes à paroi
épaisse, multicloisonnés.
Ce sont souvent des lésions
uni- ou multiloculaires dont le diagnostic est difficile.
• Histologiquement, les kystes sont tapissés par une
couche de cellules claires tumorales parfois difficile à
mettre en évidence.
Autres tumeurs malignes
Il s’agit des tumeurs neuro-ectodermiques du rein, des
sarcomes du rein, des lymphomes du rein, des tumeurs
du blastème de l’enfant chez l’adulte et de tumeurs
secondaires.
B - Tumeurs rénales bénignes liquides
et solides :
1- Tumeurs bénignes liquidiennes :
• Le kyste du rein est une tumeur bénigne fréquente
n’ayant pas de manifestation clinique. Son diagnostic se
fait à l’échographie.
Son image est celle d’une masse
liquidienne sans écho, la paroi du kyste est régulière,
marquée par un renforcement postérieur.
• La polykystose rénale est une maladie autosomique
dominante qui peut conduire à l’insuffisance rénale
chronique, cliniquement on note la présence de reins
volumineux.
Radiologiquement, il existe à l’échographie de multiples
lésions kystiques rénales bilatérales qui peuvent être
associées à des kystes hépatiques et pancréatiques.
Cette
maladie est d’origine génétique (gènes PKD1 et PKD2)
2- Tumeurs bénignes solides :
• Les oncocytomes représentent 5% des tumeurs du
rein.
Cette tumeur est plus fréquente chez la femme.
Elle se développe à partir des cellules de type A du tube
collecteur.
Il s’agit le plus souvent de tumeur unique.
L’oncocytome est une tumeur bénigne.
À la coupe, c’est une tumeur solide, centrée par une
cicatrice stellaire fibreuse (54 % des cas).
Elle est composée d’oncocytes constitués d’un cytoplasme
très éosinophile, granuleux, comportant de très nombreuses
mitochondries.
• L’angiomyolipome est la plus fréquente des tumeurs
solides bénignes du rein.
Il s’agit d’une lésion pluritissulaire
qui contient des vaisseaux anormaux, des cellules
musculaires lisses et du tissu adipeux.
La présence de
graisse qui n’est pas normalement présente dans le rein
est pathognomonique et permet le diagnostic en tomodensitométrie
ou en imagerie par résonance magnétique.
L’angiomyolipome a souvent une consistance molle.
À
la coupe, la tumeur est fréquemment remaniée par des
phénomènes hémorragiques ou nécrotiques.
Cette lésion intéresse la femme jeune chez laquelle la
tumeur est unique et isolée dans 90 % des cas.
Dans la
plupart des cas, la tumeur est découverte de façon fortuite.
Elle est remarquable par son caractère hémorragique
responsable d’hématurie ou de rupture spontanée.
Quatre-vingt-dix pour cent des lésions symptomatiques
ont un diamètre égal ou supérieur à 4 cm.
L’angiomyolipome peut être associé à d’autres lésions
tumorales dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de
Bourneville.
Il est alors fréquemment bilatéral et multifocal.
Il est fréquemment associé à une anomalie des
gènes TSC1 et TSC2.
Diagnostic :
A - Circonstances de découverte
:
Le cancer du rein peut se manifester sous des formes
diverses.
1- Découverte fortuite :
Les patients sont asymptomatiques dans 40 % des cas.
La découverte est alors fortuite, échographique le plus
souvent.
Ces tumeurs sont de taille inférieure à celles de tumeurs
symptomatiques.
Elles sont de faible stade (80 % intracapsulaires)
et de faible grade.
2- Signes urologiques :
La triade classique, hématurie, douleur du flanc, masse
lombaire, ne concerne que 10 % des patients.
• L’hématurie est le symptôme urologique le plus fréquent.
Elle est totale, macroscopique et isolée dans 20 % des cas.
• La douleur du flanc est le mode de découverte dans
10 % des cas.
• La masse lombaire n’est un mode de découverte que
dans 2 à 5 % des cas.
Le rein est palpable.
Le contact
lombaire, perçu par la main postérieure, traduit la
situation rétropéritonéale de la tumeur.
Elle est barrée
en avant par la sonorité colique.
• La varicocèle droite est un signe classique qui
témoigne de l’atteinte de la veine gonadique droite.
3- Signes généraux :
L’asthénie, l’amaigrissement, l’anorexie ou la fébricule
sont le témoin d’une tumeur agressive.
4- Syndromes paranéoplasiques
:
Ils surviennent dans 5% des cas.
Ils sont dus à la
sécrétion par la tumeur d’une hormone ou d’une pseudohormone
ou à la formation d’immuns complexes.
En l’absence de métastases ces syndromes paranéoplasiques
peuvent disparaître après néphrectomie.
Ils sont par ordre de fréquence : anémie, perte de poids,
hypertension, hypercalcémie, fièvre, syndrome de Stauffer (cholestase anictérique), polyglobulie, amylose.
5- Métastases révélatrices :
Les métastases sont synchrones dans 20 % des cas.
B - Examen clinique :
L’examen est orienté vers la fosse lombaire, les aires
ganglionnaires et la recherche de signes de compression
veineuse.
L’examen clinique permet d’apprécier les
capacités physiques du patient et d’opposer plusieurs
formes cliniques.
1- Formes cliniques selon l’âge du patient
:
Une tumeur découverte chez un patient de moins de 50 ans
doit faire envisager une origine familiale.
En présence
d’autres lésions caractéristiques un avis génétique doit être
proposé à la recherche d’une maladie de von Hippel-Lindau.
2- Formes cliniques selon l’état du patient
:
• Lors d’une grossesse, si la tumeur du rein est découverte
en début, après avoir éliminé un angiomyolipome,
un avortement thérapeutique peut être discuté.
Découverte en fin de grossesse, le bilan d’extension sera
réalisé après l’accouchement.
• Chez le patient dialysé, après 3 ans de dialyse, le
risque de développer une dysplasie multikystique est de
80%.
L’incidence du cancer du rein est alors de 5%.
Cela souligne l’intérêt de la surveillance échographique
des dialysés après 3 ans de dialyse.
Les tumeurs découvertes
sont de petit volume, fortuites dans 90 % des cas
et le plus souvent tubulo-papillaires.
• Dans la maladie de von Hippel-Lindau, le cancer du
rein est multifocal, souvent bilatéral associé à des
kystes, ces cancers sont la principale cause de mortalité
de cette maladie.
On opère les tumeurs solides de plus de 3 cm.
Le traitement vise à préserver le parenchyme rénal par une
chirurgie conservatrice (tumorectomie, néphrectomie
partielle).
Une néphrectomie totale est proposée si la
chirurgie conservatrice n’est plus possible.
3- Tumeurs sur rein unique ou tumeurs
bilatérales :
Le cancer bilatéral du rein se développe de façon
synchrone dans 2% des cas.
Le traitement repose sur la
chirurgie conservatrice ou élargie.
4- Autres formes cliniques :
Il s’agit de l’hématome spontané rétropéritonéal et,
en dehors d’une rupture d’anévrisme de l’aorte sousrénale,
le cancer du rein doit être recherché.
La fréquence
de cancer du rein dans ce cas est inférieure à 1%.
C - Techniques d’imagerie
:
L’échographie et la tomodensitométrie sont à l’origine
de la découverte de la majorité des tumeurs du rein.
La
forme typique du cancer du rein de l’adulte ne pose pas
de problème diagnostique grâce à la tomodensitométrie
qui est la technique d’imagerie de référence.
Les formes
de petite taille (inférieure à 3 cm) et atypiques posent
des difficultés de caractérisation en imagerie.
Le diagnostic d’extension locorégionale est fait avec la
tomodensitométrie, parfois complétée par l’échographie
doppler et l’imagerie par résonance magnétique en cas
de thrombose veineuse.
1- Échographie :
Il s’agit d’une imagerie très performante pour l’étude
des tumeurs du rein.
Cette méthode, non invasive, permet
d’analyser l’ensemble du parenchyme, les contours du
rein et la graisse périrénale.
La tumeur est échogène.
L’échographie a une sensibilité de 85 % pour les lésions de
plus de 3 cm, de 60 % pour les tumeurs inférieures à 3 cm.
Il s’agit d’une technique dépendant de l’opérateur.
L’hyperéchogénicité peut correspondre à un angiomyolipome.
2- Tomodensitométrie :
La tomodensitométrie permet de déterminer la vascularisation
des tumeurs et de mieux visualiser les limites
lésionnelles que l’échographie.
Elle est l’examen de
référence pour le diagnostic et la recherche d’une extension
locorégionale.
Elle a une sensibilité de 90 % et une résolution
de l’ordre du centimètre.
Pour les lésions pleines,
d’un diamètre supérieur à 3 cm, sa sensibilité est de 98 %.
La densité est mesurée en unités Hounsfield (UH).
Elle
se rehausse de plus de 20 UH après injection de produit
de contraste .
L’acquisition hélicoïdale permet de détecter des lésions
de 1 à 3 cm dans 98% des cas.
Les reconstructions volumiques
permettent une représentation tridimensionnelle
des lésions observées.
La présence de densités négatives (- 20 à - 50 UH)
correspond à une composante graisseuse qui permet
de faire le diagnostic d’angiomyolipome.
3- Échographie doppler :
L’échographie doppler est une technique intéressante
pour apprécier l’état du pédicule vasculaire rénal.
Elle
peut aussi étudier la vascularisation d’une image atypique
(sensibilité de 70 %).
Elle permet de préciser l’intégrité
de la veine cave inférieure.
La sensibilité du doppler
couleur rend cet examen complémentaire de la tomodensitométrie
et (ou) de l’imagerie par résonance magnétique
pour apprécier la perméabilité de la veine rénale.
4- Imagerie par résonance magnétique :
Elle permet une excellente différenciation tissulaire
(cortex, médullaire, cavités), une analyse du rétropéritoine
et des axes vasculaires.
Elle est intéressante dans le
cadre des petites lésions (tumeurs homogènes < 3 cm) et
de lésions hypovasculaires graisseuses.
Elle participe au
bilan d’extension veineuse.
L’imagerie par résonance magnétique est utile en cas
de grossesse ou d’intolérance aux produits iodés (insuffisance
rénale, diabète, intolérance vraie).
5- Artériographie :
Elle a perdu de son intérêt en dehors de 2 indications : la
cartographie artérielle en cas de chirurgie conservatrice
et l’embolisation artérielle préopératoire ou palliative.
6- Urographie intraveineuse :
Elle n’a plus d’intérêt dans le diagnostic des cancers du
parenchyme.
Elle est indispensable si l’on suspecte une tumeur de la
voie excrétrice.
7- Scintigraphie osseuse au technétium
métastable (99mTc) :
Elle n’a pas d’intérêt pour le diagnostic de cancer du
rein sans signe d’appel osseux.
Elle est utile pour la
détection de métastases osseuses.
D - Aspects radiologiques
:
1- Tumeurs solides de plus de 3 cm :
Les tumeurs solides du rein de plus de 3 cm apparaissent
lors de 2 examens.
• En échographie, les lésions sont isoéchogènes/
hétérogènes.
• En tomodensitométrie, les lésions sont isodenses/
hétérogènes, avec un rehaussement de densité (> 20 UH).
Elles sont parfois hypodenses et il est possible d’observer
des calcifications.
• Les autres examens ne sont pas indispensables.
2- Tumeurs de taille inférieure à 3 cm :
Dans ce groupe, la fréquence des tumeurs bénignes est
de 20 %.
La tomodensitométrie avec injection de produit de
contraste est supérieure à l’échographie pour la détection
des petites lésions.
Sa sensibilité est alors de 50 %.
Par
contre, lorsqu’on associe la tomodensitométrie à l’échographie,
la sensibilité est de 95 %.
Après injection de produit de contraste, la tumeur se
rehausse mais reste hypodense.
L’analyse densitométrique doit rechercher la graisse, l’absence de rehaussement
pour les kystes et un rehaussement supérieur à 20 UH
pour les lésions malignes.
L’imagerie par résonance magnétique peut apporter des
renseignements utiles.
Les séquences en saturation de
graisse permettent de distinguer l’hypersignal de la
tumeur en T1, de la graisse et du sang.
Une petite tumeur se traduit par un signal équivalent ou
légèrement inférieur à celui du parenchyme rénal sur
l’imagerie en T1.
Ces petites tumeurs sont mieux
visibles sur l’imagerie en T2 (hyposignal), qui améliore
le contraste spontané avec le parenchyme sain.
3- Formes kystiques :
Le diagnostic radiologique d’une masse rénale kystique
est souvent difficile : 1 % des tumeurs kystiques sont
malignes.
L’existence de cloisons épaisses ou de calcifications,
l’épaisseur de la paroi, la présence d’échos internes, de
végétations endokystiques et la disparition du renforcement
postérieur sont des aspects échographiques suspects.
Bosniak a proposé une classification tomodensitométrique
pronostique en 4 types, basée sur l’aspect de la paroi,
l’existence de cloisons, le nombre et la localisation des
calcifications, la densité du liquide intrakystique et la
présence de végétations.
4- Tumeurs multiples :
En cas de tumeurs multiples du rein, la densité et les
localisations peuvent orienter le diagnostic.
• Une densité négative (- 100 à - 20) [graisseuse]
évoque un angiomyolipome.
• Une densité tissulaire oriente vers un lymphome ou
des métastases rénales en cas de localisations intraparenchymateuses,
vers un carcinome à cellules rénales
si les localisations sont périphériques.
5- Tumeurs hypovasculaires :
Le caractère hypovasculaire de certains carcinomes du
rein se traduit par un faible rehaussement (< 20 UH),
souvent tardif voire non détectable en tomodensitométrie
après injection de produit de contraste.
La réalisation de
coupes tardives en tomodensitométrie après injection est
essentielle pour démontrer le caractère solide et vascularisé
de ces tumeurs.
6- Tumeurs à composante graisseuse :
L’existence d’une lésion hyperéchogène en échographie,
la présence de graisse au sein d’une tumeur traduite par
une densité négative (- 120 à - 20 UH) en tomodensitométrie
fait le diagnostic d’angiomyolipomes (tumeurs
bénignes).
7- Tumeurs hémorragiques :
Un hématome sous-capsulaire ou périrénal spontané
doit toujours faire suspecter une origine tumorale.
La
tumeur, souvent de petite taille, confinée au parenchyme
rénal, est parfois difficile à mettre en évidence.
Certains proposent de répéter l’examen à distance si l’état du patient le permet, afin d’éviter une néphrectomie
de principe.
8- Masses calcifiées du rein :
Les masses calcifiées du rein sont rares (4 %).
Trois causes sont discutées.
• Lors de cancers calcifiés du rein, les calcifications se
retrouvent dans 2% des kystes et 10 % des cancers du
rein.
Ces calcifications semblent fréquentes dans les
tumeurs tubulo-papillaires du rein et le carcinome sarcomatoïde.
Ces calcifications ont une spécificité faible,
puisque 33 % d’entre elles sont en fait des cancers.
• La pyonéphrose tuberculeuse est rare.
Les antécédents
du patient et le contexte bactériologique permettent
d’orienter le diagnostic.
• Le kyste hydatique du rein est rare.
Les antécédents
et les réactions immunologiques spécifiques font le
diagnostic.
E - Bilan d’extension locorégionale
:
L’évaluation de l’extension locorégionale d’un carcinome
à cellules rénales est basée sur la tomodensitométrie.
En fonction de ses résultats, d’autres techniques d’exploration
(échographie-doppler et imagerie par résonance
magnétique) peuvent être indiquées.
La tomodensitométrie
permet l’étude des limites de la tumeur, de son interface
avec la graisse périrénale, la surrénale ou le foie, de
l’extension veineuse rénale ou cave et la recherche
d’adénopathies.
La sensibilité globale de la tomodensitométrie (coupes
de 10 mm d’épaisseur) pour l’extension locorégionale
est de 90 %.
1- Extension locale :
L’extension locale est appréciée par la tomodensitométrie.
Une infiltration néoplasique peut simplement se traduire
par un oedème péritumoral ou une circulation collatérale.
2- Extension lymphatique :
Les adénopathies siègent par ordre de fréquence dans la
région du hile, puis sur les chaînes latéro- et interaorticocaves.
Une possible atteinte médiastinale sera dépistée
par la tomodensitométrie.
Les adénopathies sont significatives quand leur diamètre
atteint ou dépasse 10 mm.
Il n’existe pas de critère
morphologique spécifique d’un envahissement ganglionnaire
métastatique.
Les ganglions régionaux dont le diamètre est supérieur
à 2 cm en tomodensitométrie sont presque toujours
métastatiques.
3- Extension veineuse :
L’identification d’un thrombus veineux conditionne la
technique chirurgicale.
L’extension du thrombus dans la
veine cave inférieure se retrouve dans 5% des cas.
L’extension veineuse est plus fréquente dans les tumeurs
du rein droit.
• Lors d’un thrombus, l’extension veineuse se traduit par une augmentation du diamètre (augmentation du
flux d’une tumeur hypervascularisée) ou une modification
de forme des veines rénale et cave inférieure.
L’absence
de prise de contraste ou un rehaussement hétérogène
évoquent la présence d’un thrombus.
L’étude de la veine
rénale droite est plus aléatoire car son trajet est court.
• Ce thrombus peut atteindre la veine cave inférieure.
On différencie les thrombus de la veine cave inférieure
selon qu’ils sont rétro-hépatiques sans atteindre le
niveau des veines sus-hépatiques, ou qu’ils dépassent les
veines hépatiques et atteignent les cavités cardiaques.
Ces
thrombus peuvent être néoplasiques ou cruoriques.
Ils
peuvent ou non adhérer à la paroi de la veine cave inférieure.
En cas de suspicion de thrombus au scanner, c’est
l’imagerie par résonance magnétique et l’échographie qui
permettent de préciser la topographie du thrombus.
4- Surrénale :
L’incidence des atteintes de la surrénale est de 4 %.
Il
peut s’agir d’une atteinte directe par une tumeur du pôle
supérieur ou d’une atteinte métastatique par voie vasculaire.
Lorsque la surrénale est considérée comme normale en
tomodensitométrie, la surrénalectomie de principe n’est
pas indispensable sauf pour les tumeurs du pôle supérieur
et les volumineuses tumeurs.
5- Organes de voisinage :
L’atteinte par contiguïté d’un organe de voisinage se
traduit en tomodensitométrie par des modifications de
densité en regard de la zone de contact avec la tumeur.
Cette appréciation est parfois difficile.
F - Bilan à la recherche de métastases
:
1- Poumons :
Les métastases thoraciques (poumons et médiastin) sont
présentes dans 10 % des cas au moment du diagnostic.
Une tomodensitométrie thoracique est indiquée en cas
de nodule sur la radiographie thoracique simple, de
symptômes pulmonaires ou de ganglions rétropéritonéaux
sur la tomodensitométrie abdominale du fait du
risque de dissémination lymphatique médiastinale.
L’acquisition spiralée thoracique au décours de la tomodensitométrie
abdominale rend la radiographie pulmonaire
inutile dans le bilan d’extension, d’autant que les
métastases infracentimétriques ne sont pas visibles sur
la radiographie pulmonaire.
2- Os :
La scintigraphie osseuse est indiquée lorsqu’il existe des
symptômes ou une anomalie biologique (calcémie,
phosphatases alcalines).
3- Foie :
En tomodensitométrie, la métastase hépatique est hypervascularisée
donc hyperdense.
Une échographie hépatique
peut être associée pour compléter l’exploration d’une
image tomodensitométrique douteuse.
4- Cerveau :
La tomodensitométrie est l’examen de référence en cas de
symptômes et elle est systématique avant immunothérapie.
G - En pratique
:
Le bilan de la tumeur du rein doit comprendre une échographie
et une tomodensitométrie abdominale.
S’il existe un problème veineux, il faut faire un échodoppler
ou une imagerie par résonance magnétique.
S’il existe des symptômes pulmonaires, faire une tomodensitométrie
thoracique.
S’il existe des symptômes osseux ou une hypercalcémie,
il faut demander une scintigraphie osseuse.
Enfin, si l’on décide de faire une chirurgie conservatrice ou
une embolisation, il faut demander une artériographie rénale.
H - Place de la biopsie percutanée
:
La ponction n’a de valeur que positive.
La ponctionbiopsie
percutanée des tumeurs rénales est peu utilisée
en raison du risque théorique de dissémination tumorale
et d’hémorragie.
Elle se justifie en cas de tumeur métastasée pour faire un
diagnostic avant le traitement médical.
Elle peut être proposée en cas de tumeur de moins de
4 cm pour améliorer le diagnostic.
I - Bilan de l’état du rein controlatéral
:
Il est fondamental de savoir si le rein controlatéral peut
permettre au malade de vivre normalement après l’exérèse
du rein tumoral.
On se base sur la fonction rénale
jugée sur la créatininémie, l’aspect du rein en échographie
ou au scanner.
En règle générale, si la fonction
rénale et le rein controlatéral sont normaux, la néphrectomie
du rein tumoral est bien tolérée ; en cas de doute,
il faut recourir à la scintigraphie rénale quantitative.
Traitement
:
A - Au stade local
:
La néphrectomie élargie est le traitement de référence
du carcinome localisé à cellules rénales.
La chirurgie conservatrice a des indications dans les
tumeurs bilatérales ou les tumeurs sur rein unique.
1- Chirurgie élargie :
Deux types de techniques chirurgicales peuvent être
discutés, la néphrectomie élargie par chirurgie ouverte,
technique de référence, et la néphrectomie élargie par laparoscopie
en cours d’évaluation.
• La néphrectomie élargie par chirurgie ouverte est le
traitement de référence du carcinome à cellules rénales
localisé.
Elle se définie par l’exérèse du bloc surrénalorénal
et de la graisse périrénale après ligature première
du pédicule rénal.
Ce traitement est fait par une incision soit postérieure (lombotomie), soit antérieure (abdominale).
• La néphrectomie élargie par coelioscopie ou par
laparoscopie reproduit les différentes étapes de la
néphrectomie élargie par chirurgie ouverte.
L’artère
rénale est sectionnée.
La section de la veine rénale est
réalisée avec une pince vasculaire agrafeuse.
Le rein,
placé dans un sac, est extrait par une incision.
Une évaluation est en cours pour préciser les indications
de cette technique.
2- Chirurgie conservatrice :
L’intérêt actuel de cette technique est dû aux résultats
des patients traités par néphrectomie partielle.
• La chirurgie conservatrice de nécessité est indiquée
en cas de : rein unique, tumeur bilatérale ; maladie de von Hippel-Lindau, risque d’hémodialyse (si l’on fait
une néphrectomie élargie qui rendrait inévitable le
recours à l’hémodialyse).
• Les bons résultats de la chirurgie conservatrice ont
conduit à proposer une chirurgie conservatrice à des
patients dont le rein controlatéral était sain, en cas de
petites lésions rénales (< 3 cm).
Ce sujet est en cours d’évaluation.
B - Traitement au stade métastatique
:
Quinze à 25 % des patients ont des métastases lors du
diagnostic, avec des localisations multiples dans la
majorité des cas.
Le poumon est l’organe le plus volontiers intéressé.
La survie de ces patients est sombre avec 10 % de survie
à 1 an, 3% à 5 ans.
La survie moyenne est de 10 mois.
1- Immunothérapie :
Le système immunologique réalise une surveillance
permanente au sein de notre organisme qui prévient le
développement de cellules tumorales.
Ce mécanisme est
efficace car le cancer est reconnu comme étranger à
notre organisme.
Cette reconnaissance est due à l’expression
d’antigènes tumoraux et d’antigènes de classe I
déterminants dans le mécanisme de présentation de l’antigène.
L’activation des lymphocytes T type cytotoxique
(CD 8) nécessite la présence de cellules de classe I et la
production de lymphokines par des lymphocytes T (CD 4).
Parmi ces différentes voies thérapeutiques, les traitements
actuels utilisent des cytokines.
• Les interférons ont été largement utilisés dans les
15 dernières années dans le traitement du cancer du
rein métastatique.
L’interféron est commercialisé sous
2 présentations : l’interféron 2a et l’interféron 2b. Ces
molécules inhibent la réplication de nombreux virus et
ont une activité anti-proliférative sur les lignées de
cellules cancéreuses à une posologie plus importante.
Ils bloquent la traduction des acides ribonucléiques
messagers (ARNm) et accélèrent leur catabolisme ; ils
activent les lymphocytes natural killers et les macrophages
assurant ainsi une activité antitumorale.
• L’interleukine 2 amplifie de façon globale la réponse immunitaire. Elle transforme notamment les lymphocytes
en cellules activées capables de tuer les cellules
cancéreuses.
L’interleukine 2 peut être délivrée en ambulatoire.
• Un traitement par interleukine isolée ou associée à
l’interféron offre des réponses objectives à 20 % des
patients porteurs de cancer du rein métastatique.
La majorité des réponses obtenues intéresse les sites
métastatiques pulmonaires et ganglionnaires avec moins
de réponse sur le foie, la loge rénale et les os.
2- Chimiothérapie :
Le cancer du rein est une tumeur chimiorésistante.
3- Place de la chirurgie dans le traitement
des formes métastatiques :
L’indication chirurgicale doit tenir compte de l’état
général du patient, du pronostic, de l’existence de
symptômes et de la qualité de vie.
Le traitement chirurgical d’une métastase unique donne
un taux de survie à 5 ans de 40 %.
Le traitement est
envisagé en fonction de chaque site métastatique.
• Les poumons sont le site métastatique le plus fréquent.
Les métastases pulmonaires sont le plus souvent sous-pleurales et accessibles à une résection cunéiforme,
éventuellement par thoracoscopie associée à une immunothérapie.
• Les métastases osseuses sont uniques dans 20 % des cas.
La plupart d’entre elles sont sur le squelette axial et
parfois sur la partie proximale des os longs.
L’aspect est
le plus souvent lytique.
En cas de risque de fracture, la chirurgie ne se justifie
que s’il s’agit d’un os portant avec une lyse importante
avec destruction de la corticale.
En cas de fracture, la chirurgie est indiquée si la survie
est supérieure à 6 semaines, en fonction de l’état général
et des possibilités de mobilisation précoce.
La radiothérapie (30 à 40 Gy) a un effet antalgique, elle
est choisie s’il s’agit d’un site douloureux unique et si
l’état général n’autorise pas un traitement chirurgical.
En cas de compression médullaire, une laminectomie
avec stabilisation osseuse est indiquée.
• Les métastases hépatiques sont isolées dans 5% des
cas. Un traitement chirurgical peut être proposé, si le
nombre de foyers est inférieur à 3 : résection cunéiforme
pour une métastase inférieure à 4 cm, lobectomie si la
métastase est supérieure à 4 cm.
• La métastase cérébrale est unique dans 8% des cas.
La chirurgie est le traitement de première intention en
cas de métastase unique associée à une radiothérapie
postopératoire (36 Gy) pour améliorer le contrôle local.
En cas de lésion inaccessible, la chirurgie stéréotaxique
est indiquée associée à de la radiothérapie.
• Pour les métastases de la région de la tête et du cou,
les sites métastatiques les plus fréquents sont les sinus
maxillaires, la glande thyroïde et les glandes salivaires.
La chirurgie est souvent associée à une radiothérapie.
• Pour les métastases cutanées, le pronostic est mauvais
car elles sont souvent associées à d’autres métastases.
• Les récidives locales sont de mauvais pronostic.
Elles sont le fait d’une résection incomplète de la tumeur initiale
ou de la persistance de ganglions régionaux envahis.
La médiane de survenue est inférieure à 20 mois.
Soixante pour cent des patients sont asymptomatiques,
ces récidives justifient un suivi par imagerie chez les
patients à haut risque.
Une récidive locale doit être considérée comme une
métastase.
• La néphrectomie chez le malade métastatique peut
être discutée dans 4 circonstances :
– en cas de métastase unique, le traitement chirurgical de la
lésion primitive peut être associé à celui du site métastatique
unique, si les 2 gestes sont carcinologiques ;
– la néphrectomie de réduction tumorale avant immunothérapie
a démontré une supériorité en termes de
survie par rapport à l’immunothérapie seule ;
– en cas de réponse partielle après immunothérapie, la
chirurgie peut faire l’exérèse des tumeurs résiduelles ;
– la néphrectomie palliative est d’indication exceptionnelle,
elle peut être justifiée en cas d’hématurie invalidante ou
de rétention biliaire, de polyglobulie, d’hypercalcémie.
Elle n’allonge pas la survie des patients métastatiques,
elle a une morbidité et une mortalité importantes.
Ces tumeurs symptomatiques peuvent être aussi contrôlées
par traitement médical ou traitées par embolisation artérielle.
Évolution :
L’évolution dépend des facteurs pronostiques et de la
réalisation ou non d’une néphrectomie.
A - Facteurs pronostiques
:
1- Patients :
• Ceux de moins de 60 ans ont un meilleur pronostic.
• La conservation de l’état général est un bon critère
pronostique.
2- Tumeur :
• Le stade pathologique tumoral est le facteur pronostique
principal.
Il existe une relation entre le volume tumoral et l’extension
métastatique : les métastases sont retrouvées dans 5% des
tumeurs de moins de 3 cm, dans 10 % des tumeurs de moins
de 3 à 5 cm, dans 80 % des tumeurs de plus de 10 cm.
Un thrombus néoplasique dans la veine rénale ou dans la
veine cave n’affecte pas le pronostic en l’absence d’atteinte
de la paroi cave ou d’extension capsulaire ou ganglionnaire,
si le patient est opéré.
• La classification de Fuhrmann des tumeurs du rein
en 4 grades est basée sur la taille, le contour des noyaux
et l’aspect des nucléoles.
Le grade le plus élevé est
déterminant, même s’il est minoritaire.
• Pour le type histologique, le carcinome à cellules chromophobes est de meilleur pronostic que le carcinome
à cellules claires; les tumeurs sarcomatoïdes et les
carcinomes des tubes collecteurs de Bellini ont un
pronostic péjoratif.
• Lors de l’infiltration vasculaire microscopique,
l’atteinte de l’endothélium des veines péritumorales a une
valeur pronostique.
La survie à 5 ans sans récidive est de 35 % en cas
d’infiltration vasculaire microscopique et de 90 % en
l’absence d’infiltration vasculaire.
3- Extension ganglionnaire et métastatique
:
• Les métastases s’effectuent par l’extension veineuse
et l’extension lymphatique.
L’extension dans la veine rénale est retrouvée dans 10 à
15 % des cas.
L’extension dans la veine cave survient
dans 5% des cas.
Lors du diagnostic, 20 à 30 % des patients ont des métastases
ganglionnaires et 10 à 20 % des métastases viscérales.
Le siège des métastases viscérales est pulmonaire (75 %),
osseux (20 %), hépatique (18 %) ou neurologique (7 %).
Il existe d’autres voies de dissémination moins fréquentes :
dans 5% des cas, extension à la surrénale homolatérale.
Les métastases surrénales controlatérales sont dues à
une dissémination hématogène.
• L’évolution des lésions métastatiques est imprévisible
et déroutante.
Les métastases peuvent apparaître 10 à
15 ans après la néphrectomie élargie.
L’extension métastatique lors du diagnostic existe dans
20 % des cas.
Le pronostic dépend du délai d’apparition des métastases,
de leur siège, du nombre de sites métastatiques.
Les métastases asynchrones ont un meilleur pronostic
que les métastases synchrones.
La métastase unique est de meilleur pronostic et ce
d’autant qu’elle est pulmonaire.
En cas d’atteinte ganglionnaire, la survie à 5 ans est de
15 % et la survie à 10 ans est de 2%.
La survie à 5 ans est de 40 % en cas d’envahissement
ganglionnaire microscopique et de 2% en cas d’envahissement
macroscopique.
B - Suivi :
Le cancer du rein opéré nécessite un suivi en fonction du
stade pathologique initial.
Le suivi est aussi nécessaire
du fait du risque d’apparition d’une deuxième tumeur
non urologique (8 %).
1- Suivi du patient opéré par néphrectomie
partielle ou élargie :
La plupart des métastases surviennent dans les 3 ans qui
suivent la néphrectomie élargie.
Les tumeurs pT2N0 peuvent
avoir des métastases après un délai moyen de 30 mois.
Les tumeurs pT3N0 peuvent avoir des métastases après
un délai moyen de 20 mois.
La tomodensitométrie thoracique permet de préciser
le nombre et le degré d’extension des métastases
pulmonaires.
Les récidives ganglionnaires rétropéritonéales sont
rarement isolées.
Les récidives abdominales (métastases hépatiques ou
récidives locales) sont en général symptomatiques ou
entraînent des anomalies de la biologie hépatique (gamma-GT, phosphatases alcalines, transaminases).
Les métastases osseuses et cérébrales sont souvent
symptomatiques.
La scintigraphie, la tomodensitométrie
cérébrale ne sont justifiées qu’en cas de symptômes.
La consultation postopératoire à 1 mois nécessite un
dosage de la créatinine ; à 6 mois, une tomodensitométrie
abdominale sert de document de base pour préciser
l’état du lit tumoral.
Le rythme et les modalités du suivi seront fonction de
groupes pronostiques.
• Pour les tumeurs rénales pT1-2 N0 M0, le suivi est
annuel avec un bilan biologique (vitesse de sédimentation, créatininémie, phosphatases alcalines, gamma-GT), une
image par radiographie pulmonaire et échographie
abdominale.
• Pour les tumeurs rénales pT2-3, N1, M0, le suivi est
annuel et comprend un bilan biologique (créatininémie,
phosphatases alcalines, gamma-GT) et une tomodensitométrie
abdomino-thoracique.
• Pour les tumeurs pT4, N2, grade 3, M+, le suivi est
semestriel avec un bilan biologique (vitesse de sédimentation,
créatinine, phosphatases alcalines, gamma-GT),
une tomodensitométrie abdomino-thoracique.
La scintigraphie osseuse et la tomodensitométrie cérébrale
sont demandées en cas de signes d’appel.
2- Surveillance du patient non opéré :
• La découverte fortuite de tumeurs < 3 cm de diamètre
chez un sujet âgé ou à haut risque anesthésique
peut faire envisager une surveillance, d’autant que 10%
d’entre elles sont des oncocytomes et que les techniques
actuelles d’imagerie ne permettent pas de les différencier.
La croissance de ces tumeurs est lente.
Le but de la chirurgie est d’enlever la tumeur avant
qu’elle ne métastase.
Ce risque est de 2,5 % pour les
tumeurs inférieures à 3 cm.
Pour ces raisons, une surveillance
peut être envisagée chez certains patients âgés
ou en cas de risque anesthésique majeur si la tumeur
rénale est inférieure à 3 cm.
• Les patients à risque sont :
– le dialysé porteur de dysplasie multikystique dont la
surveillance nécessite une échographie annuelle après
3 ans de dialyse ;
– le transplanté rénal avec la survenue possible de cancer
sur les reins propres ou le transplant qui justifie une
échographie annuelle ;
– ceux atteints de maladie de von Hippel-Lindau où la
surveillance est proposée dès l’âge de 16 ans chez les
patients asymptomatiques lorsque le diagnostic génétique
a été posé par la mise en évidence de la mutation
du gène VHL.
Les tumeurs rénales dans la maladie de von Hippel-Lindau sont multifocales et fréquemment
bilatérales.
Après chirurgie le risque de récidive locale justifie un
suivi rapproché d’autant qu’une chirurgie itérative peut
être indiquée lorsque la tumeur dépasse 3 cm.
Contrairement aux formes sporadiques, le risque métastatique
à 5 ans est faible.
Le suivi est annuel avec un
bilan biologique (créatininémie) et une tomodensitométrie
abdominale en coupes fines.
