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Urologie
Cancer de la prostate
Cours d'urologie
 

 

Le diagnostic de cancer de la prostate est porté dans 95 % des cas entre 45 et 89 ans (âge médian : 72 ans).

Il s’agit du cancer le plus fréquent chez l’homme, devant le cancer du poumon.

L’augmentation de l’incidence s’explique par le vieillissement de la population et de nouvelles stratégies diagnostiques.

Il est au second rang en terme de mortalité par cancer après le cancer du poumon.

L’augmentation de la mortalité par cancer de la prostate s’explique par l’allongement de l’espérance de vie.

Les facteurs de risque reconnus sont : l’âge, avec augmentation de l’incidence à partir de 50 ans ; une histoire familiale de cancer de la prostate car le risque relatif augmente avec le nombre de collatéraux atteints ; la race, avec une incidence faible chez les Japonais et les Chinois, intermédiaire chez les Blancs américains, importante chez les Noirs américains.

Les facteurs de risque supposés sont l’alimentation, notamment les régimes riches en graisse ; l’environnement hormonal avec le rôle important des androgènes dans le développement de la prostate normale, mais qui n’est pas élucidé en tant que facteur de risque spécifique du cancer.

Un dépistage individuel est préconisé, basé sur le toucher rectal et le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA), une fois par an, à partir de 50 ans.

Il ne s’agit pas d’un dépistage de masse comme cela a pu être proposé dans le cancer du sein.

Diagnostic :

De plus en plus de cancers sont diagnostiqués à un stade précoce.

Cependant, environ 30 à 40 % des cancers sont métastatiques d’emblée.

A - Clinique :

1- Signes fonctionnels :

Ils sont absents à un stade précoce.

À un stade localement avancé, il peut exister des signes de prostatisme, une hémospermie, une diminution du volume de l’éjaculat, une impuissance.

À un stade métastatique, il s’agit le plus de souvent de douleurs osseuses prédominant sur le rachis et les grosses articulations, parfois de douleurs lombaires dues à une urétéro-hydronéphrose, ou de troubles du transit par envahissement rectal.

2- Signes généraux :

Ils apparaissent au stade métastatique avec altération de l’état général, anorexie, perte de poids, anémie, ictère.

3- Signes physiques :

L’examen physique repose sur le toucher rectal : il recherche un nodule ; une induration ; une asymétrie entre les 2 lobes ; un envahissement des sillons latéroprostatiques, de l’apex, de la base ; un blindage pelvien.

Toute anomalie du toucher rectal, quel que soit le résultat du dosage de l’antigène spécifique de la prostate, doit conduire à la réalisation d’une ponction-biopsie de la prostate, mais un toucher rectal normal ne permet pas d’éliminer un cancer de la prostate.

Les cancers détectés au toucher rectal sont, dans plus de 50 % des cas, localement avancés (stade extracapsulaire).

Le reste de l’examen clinique recherche des signes de maladie localement évoluée ou métastatique : douleurs osseuses provoquées, douleurs d’origine rénale, oedème des membres inférieurs voire thrombose veineuse profonde par compression pelvienne, hépatomégalie, adénomégalie.

B - Antigène spécifique de la prostate :

C’est l’enzyme sécrétée par l’épithélium prostatique et les glandes para-urétrales, responsable de la liquéfaction du sperme, sa demi-vie est de 48 à 72 h, sa normale est inférieure à 4 ng/mL dans le sang (dosage radio-immunologique Tandem Hybritech).

Il s’agit d’un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer.

Il s’élève dans l’hyperplasie bénigne de la prostate, la prostatite aiguë, le cancer de la prostate, mais aussi lors de la réalisation de biopsies, de manoeuvres endoscopiques, d’un sondage.

Un délai minimal de 3 à 6 semaines est proposé en cas d’épisode infectieux ou de manoeuvres instrumentales, avant de pratiquer un dosage.

Le toucher rectal élève le PSA de manière non significative, n’interférant pas avec l’interprétation du résultat.

En revanche, le PSA peut être diminué par certains traitements de l’hypertrophie bénigne de prostate utilisant les inhibiteurs de la 5-a-réductase (finastéride), d’où des difficultés dans son interprétation.

Le PSA présente une meilleure valeur prédictive positive que le toucher rectal dans la détection du cancer de la prostate.

Il augmente le taux de découverte de lésions confinées à la glande (tumeur intracapsulaire).

Il doit toujours être associé au toucher rectal, leur couplage fournissant la meilleure rentabilité diagnostique.

L’indication de ponction-biopsie de prostate est formelle pour un PSA > 10, elle est fortement préconisée pour des taux > 4.

Cependant, pour des valeurs de PSA entre 4 et 10 ng/mL, afin d’améliorer le taux de détection et de diminuer le nombre de ponctions-biopsies de prostate inutiles, il est proposé d’utiliser comme aide diagnostique :

• un PSA ajusté à l’âge : il prend en compte de manière indirecte l’augmentation du PSA liée à l’augmentation du volume prostatique ;

• une cinétique d’évolution du PSA : l’augmentation rapide du PSA est en faveur d’une pathologie maligne (croissance supérieure à 0,75 ng/mL/an avec 3 mesures sur 18-24 mois) ;

• une densité de PSA : rapport PSA sur volume prostatique total afin de distinguer hypertrophie bénigne de prostate et cancer de prostate (approximativement, 1 g d’adénome produit 0,3 ng/mL de PSA et 1 g de cancer 10 fois plus soit 3 ng/mL) ;

• un PSA libre : dosage sérique de la forme libre du PSA non liée aux protéines porteuses et rapport du PSA libre sur le PSA total.

Un rapport PSA l/t supérieur à 0,25 est en faveur d’une pathologie prostatique bénigne.

C - Ponction-biopsie de prostate et anatomopathologie :

Le diagnostic d’adénocarcinome de la prostate (99 % des cas) est affirmé par l’histologie qui établit également un score de Gleason, addition du grade des 2 populations cellulaires tumorales majoritaires.

Le grade varie de 1 à 5, de bien à peu différencié.

Le score de Gleason varie lui de 2 à 10 (2-4 = bien, 5-7 = moyennement, 8-10 = peu différencié).

Dans moins de 10 % des cas, il s’agit d’une découverte sur pièce opératoire, d’adénomectomie par voie haute ou copeaux de résection transurétrale de prostate, pour hypertrophie bénigne de prostate (stades T1a, T1b).

Le plus souvent, l’histologie repose sur la réalisation de ponctions-biopsies de prostate effectuées par voie transrectale sous contrôle échographique endorectal.

Les indications de ponction-biopsie de prostate sont : un toucher rectal anormal et (ou) un PSA > 4 ng/mL.

D - Bilan d’extension :

Il repose sur des paramètres cliniques, biologiques, histologiques et radiologiques.

Il permet de classer la lésion [classification TNM (tumor-node-metastasis) 97].

1- Toucher rectal :

Il apprécie le stade clinique mais de manière imparfaite sousévaluant le stade pathologique : 20 à 50 % des lésions T2 sont en fait des pT3.

2- Antigène spécifique de la prostate :

Le PSA est corrélé au stade de la maladie mais son utilisation à l’échelon individuel ne permet pas une classification exacte.

On retiendra :

• PSA < 4 ng/mL : 80 % des lésions sont intracapsulaires ;

• PSA < 20 ng/mL : risque < 1 % de scintigraphie osseuse positive, chez les patients porteurs d’un cancer de la prostate non traité, en l’absence de douleurs osseuses ;

• PSA > 50 ng/mL : métastases ganglionnaires présentes dans 75 % des cas ;

• les phosphatases acides prostatiques sont peu utilisées aujourd’hui car non spécifiques de la prostate.

Leur élévation signe en général un cancer métastatique.

En dehors d’un éventuel bilan préopératoire, le bilan biologique peut nécessiter : numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan hépatique, testostérone, examen cytobactériologique des urines (ECBU).

3- Ponction-biopsie de prostate :

Un stade extracapsulaire peut être suspecté sur les paramètres biopsiques (nombre de carottes envahies > 2, atteinte de la graisse périprostatique).

Un score de Gleason > 7 signe une lésion évoluée et de mauvais pronostic.

4- Échographie endorectale :

Elle permet parfois de suspecter une extension extracapsulaire.

5- Imagerie par résonance magnétique (IRM) par sonde endorectale :

Cet examen vise à apprécier l’extension locale : franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales.

Il n’est pas utilisé en routine.

6- Tomodensitométrie pelvienne :

Elle recherche des adénopathies suspectes locorégionales mais possède une mauvaise sensibilité.

7- Échographie abdominale :

Elle permet l’évaluation du haut appareil urinaire et du foie.

8- Radiographie pulmonaire :

Elle est indispensable lors du bilan préopératoire ou en cas de maladie évoluée.

9- Scintigraphie osseuse :

Elle recherche des foyers d’hyperfixation, évocateurs de métastases osseuses.

Le plus souvent négative pour des PSA < 10 ng/mL, elle se justifie pour certains comme document de référence dans le cadre de la surveillance ultérieure.

Elle peut être complétée par des clichés simples centrés sur les zones suspectes à la recherche de foyers ostéolytiques ou ostéocondensants.

Évolution :

Le cancer de la prostate naît dans 75 % des cas dans la zone périphérique et dans 25 % des cas dans la zone de transition.

Les lésions sont multifocales. L’évolution locale entraîne le franchissement de la capsule (passage d’un stade intra- à un stade extracapsulaire, donc d’une lésion localisée à une lésion évoluée) et l’atteinte des vésicules séminales.

L’évolution régionale se fait vers l’envahissement ganglionnaire (premier relais : chaîne ilio-obturatrice). Les sites métastatiques les plus souvent atteints sont par ordre de fréquence : ganglion, os, poumon, foie, surrénale.

La période d’évolution d’un stade purement local à un stade métastatique en l’absence de traitement à visée curative est de 10 à 15 ans, selon notamment le degré de différenciation cellulaire.

La médiane de survie des patients présentant un cancer de la prostate métastatique est de 2 à 3 ans.

Les facteurs pronostiques cliniques du cancer de la prostate sont, en cas de lésion localisée, le stade clinique, le grade histologique et le PSA initial.

Si une prostatectomie radicale est réalisée, les facteurs les plus importants sont le stade pathologique, le score de Gleason, la présence de marges positives et le volume tumoral.

En cas de cancer métastatique, les facteurs pronostiques corrélés au délai de progression et à la survie sont : l’index de performance, le nombre de foyers métastatiques, les douleurs osseuses, l’anémie, le taux de phosphatases alcalines.

Traitement :

Moyens thérapeutiques et indications :

1- Surveillance sans traitement :

Elle est proposée pour des patients de plus de 70-75 ans et (ou) ayant une espérance de vie de moins de 10-15 ans, cliniquement asymptomatiques.

Le contrôle, avec au minimum examen clinique et PSA, est annuel, en cas de lésion localisée bien différenciée, ou sinon semestriel.

2- Traitement à visée curative :

• La prostatectomie radicale s’adresse aux patients de moins de 70 ans avec une espérance de vie >10 ans, présentant une lésion localisée. La définition d’un stade localisé correspond à un stade clinique T1 ou T2, N0 ou Nx, M0.

La prostatectomie radicale consiste à réaliser un curage ilio-obturateur premier suivi de l’ablation de la prostate et des vésicules séminales.

En cas de doute pré- ou peropératoire quant à une atteinte ganglionnaire, un examen extemporané est demandé qui, s’il est positif, suspend l’intervention (intérêt du curage premier coelioscopique).

L’abord est rétropubien ou périnéal.

L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire conduit à l’attribution d’un stade pathologique plus précis que le stade clinique et qui sera noté pTpN selon la même classification ; la détermination d’un nouveau score de Gleason ; l’estimation du volume tumoral ; la détection de marges positives (exérèse non in sano).

La mortalité est inférieure à 1 %.

La morbidité se répartit en morbidité peropératoire : hémorragie, plaie rectale, lésion du nerf obturateur ; morbidité postopératoire immédiate : risque inhérent à toute chirurgie carcinologique du petit bassin, plus risque spécifique de lymphocèle ; morbidité à distance : incontinence plus ou moins invalidante dans moins de 5 à 10 % des cas, impuissance dans 60 à 80%, même en cas de tentative de conservation d’une bandelette neurovasculaire, sténose de l’anastomose urétro-vésicale inférieure à 5 %. Après l’intervention, le PSA, dosé à 3 mois par méthode ultrasensible, doit être inférieur à 0,1 ng/mL.

L’augmentation de ce taux au cours du suivi signe une récidive, locale ou à distance.

• Radiothérapie externe : les indications sont les mêmes que celles de la chirurgie radicale.

Elle est préférée chez les patients à risque opératoire élevé, et désirant conserver une fonction érectile.

Elle est également proposée aux patients de moins de 70 ans et (ou) ayant une espérance de vie > 10 ans dans les stades T3, sachant que peut également se discuter le traitement hormonal, voire une prostatectomie radicale. Elle délivre 45-50 Gy sur le pelvis avec une surimpression prostatique de 20 Gy.

Elle est le plus souvent de type conventionnel ou conformationnel.

Les complications liées à la radiothérapie sont : une toxicité aiguë limitée durant la période d’administration avec diarrhées, rectite, dysurie , impériosités ; à distance on observe 0 à 2 % de complications sévères rectales ou vésicales, 0,5 à 1 % d’incontinence, 1% de sténose urétrale, 40 à 70 % d’impuissance.

Après radiothérapie, le nadir du PSA est le plus souvent atteint en 12 mois. Un taux inférieur à 1 ng/mL permet d’espérer un bon contrôle de la maladie.

Il faut par ailleurs savoir qu’une hormonothérapie dite néo-adjuvante précède parfois la prostatectomie radicale ; une hormonothérapie peut être associée à la radiothérapie ; la radiothérapie peut être proposée après prostatectomie radicale chez certains patients, en cas de marges positives ou de récidive locale.

3- Traitement à visée palliative :

Il est indiqué dans tous les autres cas et notamment chez les patients symptomatiques présentant un stade avancé, métastatique ou non.

Les cancers de la prostate sont à 80 % hormono-dépendants et répondent favorablement à un blocage androgénique simple réalisé par castration médicale ou chirurgicale.

Le blocage androgénique simple laisse persister 5 % de production androgénique (origine surrénale), mais il n’y a pas d’avantages à réaliser en première intention un blocage androgénique complet (association d’une castration médicale ou chirurgicale à un antiandrogène périphérique).

Ce n’est qu’en cas d’évolution sous blocage androgénique simple que l’on complète le blocage.

Si par contre le patient évolue sous blocage androgénique complet, c’est l’anti-androgène périphérique qui doit être arrêté car il peut provoquer un effet paradoxal ( stimulation tumorale) dans 15 % des cas.

La durée de la réponse chez les sujets métastatiques est d’environ 24 mois (18 à 36 mois), avant la survenue de signes cliniques d’évolution.

Le suivi médical (au minimum examen clinique et PSA) s’effectue donc tous les 6 mois.

La récidive biologique (réascension du PSA) précède la récidive clinique de 6-12 mois.

Si la progression survient alors que la testostéronémie est effondrée (inférieure à 1 ng/mL), cela signifie que le cancer devient hormono- résistant et l’on parle d’échappement hormonal.

• Traitement de deuxième ligne : la médiane de survie des patients présentant un cancer hormono-résistant est de 9 à 12 mois, ce qui justifie l’essai de thérapeutique de seconde ligne : oestrogènes, aminoglutéthimide, kétoconazole, mais aussi vinblastine, paclitaxel, suramine, mitoxantrone.

• Traitement symptomatique : pour la prise en charge de la douleur, on ne doit pas hésiter à recourir aux antalgiques majeurs de type morphinique (Skenan, Moscontin). Une radiothérapie localisée est indiquée sur un foyer douloureux osseux avec diminution des prises d’antalgiques (possibilité d’irradiation métabolique également), et sur un foyer à risque fracturaire élevé même en l’absence de douleurs, associée à un traitement orthopédique.

En cas de métastases épidurales avec signes neurologiques, on associe hautes doses de corticoïdes, radiothérapie focalisée, chirurgie de décompression.

Les troubles urinaires à type de dysurie voire rétention sont pris en charge par résection transurétrale de prostate si possible.

La survenue d’une urétéro-hydronéphrose se traite par tuteur urétéral type sonde double J ou par sonde de néphrostomie.

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