Les cancers du côlon sont essentiellement des adénocarcinomes
qui dérivent dans 80 % de l’évolution d’un polype
adénomateux.
Dans 10 % des cas environ, ils s’observent
dans le cadre d’une formule familiale.
De très nombreux progrès ont été fait en ce qui concerne
nos connaissances génétiques de biologie moléculaire, de
facteurs prédisposants, de l’efficacité de la chimiothérapie.
Épidémiologie
:
A - Fréquence
:
L’incidence des cancers du côlon et du rectum (l’incidence
est le nombre de nouveaux cas par an pour
100 000 habitants) est élevée dans les pays occidentaux.
En France, elle est de 38,8 pour les hommes et 24,2 pour
les femmes ; ainsi 33 500 nouveaux cas de cancers du
côlon et du rectum sont détectés chaque année dont
21 500 cancers du côlon (65 %).
L’âge moyen est d’environ 70 ans.
Rare avant 50 ans
(< 6 %), l’incidence augmente rapidement à partir de cet
âge, plus vite chez l’homme que chez la femme.
Le taux d’incidence a augmenté régulièrement de 1970
à 1990, il est actuellement stabilisé.
Cette incidence varie beaucoup selon les régions du
monde, elle est très faible en Asie et en Afrique.
Le nombre des décès par cancer colorectal est compris
entre 15 000 et 16 000 par an dont environ 10 000 sont
liés à l’évolution d’un cancer du côlon.
Le pronostic s’est amélioré (baisse de la mortalité opératoire
notamment pour les sujets âgés, diagnostic plus
précoce) ; le taux de survie brute à 5 ans est estimé en
France à 41 %, le taux de survie relative (qui soustrait
les décès non liés au cancer) à 53 %.
On sépare les cancers du côlon proximal (côlon droit),
du côlon distal (côlon gauche) et du rectum.
Actuellement, l’incidence des cancers du rectum diminue
alors que celle des cancers du côlon augmente.
B - Formes familiales :
Une transmission d’un gène autosomique dominant,
prédisposant au développement d’un cancer du côlon
existe dans 5 à 10 % des cas définissant les formes familiales
et expliquant les stratégies de dépistage adaptées
aux risques des populations concernées.
Les formes familiales sont regroupées dans 3 cadres :
• les formes compliquant les polyposes adénomateuses
familiales qui sont dues à une altération génétique autosomique
dominante (mutation du gène APC
– pour adenomatous
polyposis coli
– situé sur le chromosome 5) et
qui dégénèrent dans 100 % des cas (responsables de 1 %
des cancers) ;
• les formes familiales sans polypose (syndromes de
Lynch ou HNPCC pour hereditary non polyposis colorectal
cancer) qui sont dues à une mutation d’un des
gènes de prédisposition impliqué dans la réparation des
erreurs de réplication (hMSH2, hMLH1, hPMS1,
hPMS2, etc.) et de transmission autosomique dominante
et responsables d’agrégations familiales (2 à 5 % des
cancers) ; phénotype RER+. Elles sont reconnues par la
découverte dans les antécédents familiaux des critères
d’Amsterdam : 3 parents au 1er degré dont l’un avait
moins de 50 ans et appartenant à 2 générations différentes,
atteints par un cancer du côlon (Lynch 1) ou un
cancer utérin ou urinaire ou gastrique (Lynch 2) ;
• les formes où l’interrogatoire retrouve des antécédents
familiaux sans que les critères des 2 formes citées
plus haut ne soient retrouvés : risque 2 à 3 fois plus
important chez les sujets apparentés au 1er degré à un
patient ayant été traité pour un cancer du côlon ou du
rectum.
Ce risque est d’autant plus net que le parent
atteint était plus jeune (moins de 60 ans).
C - Risques et stratégies de dépistage :
On identifie 3 niveaux de risque qui conditionnent le
dépistage et la surveillance.
1- Risque moyen :
C’est celui de la population générale qui a un risque
moyen net d’être atteint d’un cancer du côlon et du rectum
avant 74 ans de 3,5 % justifiant un dépistage de masse.
Ce
dépistage de masse ne se conçoit que dans le cadre d’une
campagne organisée sur une large échelle et nécessite la
collaboration de tous et en particulier des médecins généralistes
et des médecins du travail.
Il s’adresse à des sujets
de plus de 50 ans et il faut obtenir la participation au minimum
de 50 à 60 % de cette population pour avoir un espoir
d’efficacité.
Actuellement, seule la recherche de sang
microscopique dans les selles utilisant le test Hémoccult II
a été étudiée sur une large échelle.
Quatre études de population
(Nottingham, Funen, Suède et Bourgogne) sont en
cours et 2 ont déjà publié des premiers résultats qui sont en
faveur d’une diminution de mortalité par cancer du côlon
de 15 % environ dans les populations testées par rapport à
une population témoin.
La mise en place d’un dépistage systématique en France
pose des problèmes complexes et devrait se faire dans le
cadre de campagnes de dépistage de masse bien organisées,
soumises à des conditions strictes de réalisation.
En effet, le test Hémoccult II ne peut être considéré
comme un test diagnostique et l’intérêt de le faire à un
individu en dehors d’une campagne de dépistage n’a pas
été prouvé, en particulier, en cas de test négatif, il ne
permet pas de rassurer le patient.
2- Risque élevé :
Il est lié aux antécédents familiaux et personnels.
• Antécédents familiaux de polype ou de cancer du
côlon et du rectum avant 60 ans chez un apparenté du 1er
degré augmentant le risque de cancer d’un facteur 2 à 3.
On recommande de faire pratiquer une coloscopie à partir de l’âge de 45 ans ou 5 ans avant le cas index ; après une
coloscopie normale, un examen tous les 5 ans est suffisant.
• Antécédents personnels de polype supérieur à 1 cm ou
de cancer du côlon et du rectum : on recommande une
coloscopie à 3 ans et, si elle est normale, 5 ans après.
• Antécédent de colite inflammatoire : le risque moyen net
est de 6 à 10 % à l’âge de 74 ans, justifiant une surveillance
endoscopique (tous les 2 ans à partir de 15 ans d’évolution).
3- Risque très élevé :
C’est celui des formes familiales à transmission autosomique
dominante qui justifient une enquête génétique
(consultation de génétique oncologique) et des endoscopies
régulières.
• Polyposes adénomateuses familiales : on recommande
une rectosigmoïdoscopie souple annuelle à partir de la
puberté jusqu’à l’âge de 40 ans ;
• HNPCC : on recommande une coloscopie totale tous
les 2 ans dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au
moment du diagnostic du cas le plus précoce dans la
famille, et, pour les femmes, un examen gynécologique
annuel après l’âge de 30 ans.
Ce dépistage doit permettre un traitement précoce des
cas détectés.
Anatomie pathologique :
La très grande majorité sont des adénocarcinomes « lieberkühniens
».
Ils sont classés selon leur différenciation en bien,
moyennement ou peu différenciés.
Ils sont classés par stades, selon leur extension en profondeur
et l’existence de métastases ganglionnaires, ces
stades ont une grande importance pronostique.
La classification TNM (Tumor-node-metastasis) 1997 de
l’UICC (Union internationale contre le cancer) est
recommandée mais la classification de Dukes modifiée
par Astler et Coller reste très utilisée.
Pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire,
le pronostic est fonction du nombre de ganglions analysés
et un nombre inférieur à 8 est considéré comme péjoratif
(il est recommandé d’analyser au moins 8 ganglions).
Les marqueurs biologiques doivent être étudiés : existence
d’une mutation de l’anti-oncogène p53 ; existence
d’une hyperexpression de la thymidilate-synthétase ;
perte d’expression du gène DCC, souvent associée avec
une perte du bras long du chromosome 18 (18q) ; la mutation
de Ki-ras ; instabilité des locus microsatellites, etc..
Physiopathologie
:
A - Rôle de l’environnement
et de l’alimentation
:
Les différences d’incidence selon les régions, les études
de populations migrantes, les études cas-témoins et les
études de cohortes démontrent le rôle important de l’alimentation
dans la genèse de ces cancers.
On souligne :
• l’effet néfaste d’un apport excessif de calories (aliments
riches en farine, sucre et en graisses) ;
• l’effet protecteur des fruits crus, des légumes verts,
des fibres alimentaires, et du poisson.
Ces données justifient
les études d’intervention en cours ;
• le rôle protecteur de l’activité physique ;
• l’aspirine et des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(par inhibition de COX2) auraient un rôle protecteur en
cas de prise prolongée, à faible dose, mais avec des
risques mal évalués et sans preuve absolue d’efficacité.
Il est recommandé d’attendre les résultats des études
randomisées en cours et ne pas recommander pour l’instant
la prise d’aspirine pour prévenir les cancers du
côlon et du rectum.
B - Facteurs et maladies prédisposantes :
• Les polypes : dans 60 à 80 % des cas les cancers du côlon
et du rectum se développent sur une lésion préexistante, le
polype adénomateux (tumeur épithéliale bénigne se développant
en 3 étapes : la genèse, la croissance, la transformation
maligne).
Un tiers de la population est porteuse
d’adénome à l’âge de 65 ans.
Sur 1 000 adénomes, 100
atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers
dans un délai de 10 à 20 ans.
Le risque de transformation
est lié à la taille (supérieure à 1 cm), et à la structure histologique
des polypes : on retrouve des foyers cancéreux
dans 1,3 % des adénomes tubuleux, dans 11,6 % des adénomes
villeux et dans 14,4 % des adénomes tubulo-villeux.
Il arrive exceptionnellement (0,3 %) que des adénomes de
petite taille subissent directement une transformation cancéreuse.
Après exérèse par polypectomie endoscopique, les
adénomes peuvent récidiver.
Le taux de récidive à 3 ans des
adénomes de plus de 1 cm est d’environ 3 %.
Il est démontré
que la polypectomie endoscopique diminue la mortalité
et l’incidence du cancer du côlon et du rectum.
• Les antécédents personnels de gros adénome ou de
cancer du côlon et du rectum augmentent le risque d’un
facteur 2 à 3.
• Certaines maladies peuvent favoriser l’émergence de
cancer du côlon et du rectum en particulier la rectocolite
hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn colique,
surtout en cas de pancolite, évoluant depuis plus de
15 ans.
Examens utiles au diagnostic
et à la décision thérapeutique :
Diagnostic :
1- Signes cliniques :
Le diagnostic doit être évoqué, en particulier après l’âge
de 50 ans, devant tout saignement digestif bas (rectorragies,
trace de sang dans les selles, voire méléna), une
anémie hyposidérémique inexpliquée (notamment si
aucune lésion oesogastroduodénale n’est retrouvée), des
troubles récents ou une modification récente et inexpliquée
du transit intestinal, des douleurs abdominales
coliques, une occlusion même résolutive, la perception
d’une masse en particulier dans la fosse iliaque droite ou
le flanc gauche.
Il repose sur un interrogatoire qui, à côté des symptômes
évoqués ci-dessus, doit s’intéresser aux antécédents personnels
et aux antécédents familiaux du patient, et un
examen clinique complet avec palpation de l’abdomen
(masse, gros foie, nodule ombilical suspect ?), des aires
ganglionnaires (sus-claviculaires), touchers pelviens et
en particulier un toucher rectal fait dans de bonnes
conditions. Un examen général doit compléter cet examen.
Au terme de ce premier bilan clinique, on demandera
des examens complémentaires.
2- Examens complémentaires :
• La coloscopie est l’examen de référence, indispensable,
elle doit être complète.
Elle devra être refaite en
postopératoire (dans les 3 à 6 mois suivant l’intervention),
en cas de sténose infranchissable lors de l’examen
initial.
La coloscopie permet de faire une exploration
colique complète, d’affirmer la diagnostic en faisant des
biopsies au niveau de toute lésion suspecte ; en cas de
polype elle permet d’en faire le traitement par exérèse
endoscopique.
• L’opacification radiologique (lavement opaque) doit
se limiter aux occlusions aiguës ou compléter une coloscopie
incomplète dont l’échec est d’origine technique.
• Le bilan préthérapeutique, en l’absence de signes cliniques
évocateurs de métastases à distance, est limité à
la recherche d’antécédents familiaux et à l’examen clinique
(toucher rectal, palpation du foie, de l’abdomen,
des aires ganglionnaires…) ; l’échographie abdominale
(sensibilité 80-90 % pour la détection des métastases
hépatiques de plus de 15 mm de diamètre) ; la radiographie
pulmonaire ; la tomodensitométrie abdominale et
l’imagerie par résonance magnétique sont plus sensibles
pour la détection des petites métastases hépatiques mais
ne sont pas des examens de première intention.
L’intérêt du dosage de l’antigène carcino-embryonnaire
(ACE) n’est pas démontré (absence de preuve qu’il
puisse modifier l’attitude thérapeutique).
Traitement et évolution des cancers
du côlon
:
Le traitement concerne les tumeurs primitives et les
métastases ou récidives éventuelles.
A - Traitement des tumeurs primitives :
1- Exérèse chirurgicale :
Elle doit être faite en respectant les règles de la chirurgie
carcinologique : exérèse de la tumeur avec le minimum
de manipulation ; exérèse du méso en regard et des ganglions
drainant la tumeur, la section doit passer au large
de la tumeur.
2- Traitements adjuvants :
Dans les cancers du côlon, après la chirurgie initiale, ils
sont indiqués en cas d’envahissement ganglionnaire.
• La chimiothérapie systémique par association de lévamisole
et de fluoro-uracile (5-FU) chaque semaine pendant 12
mois diminue de 33 % du risque relatif de décès de ces
patients.
Une association de 5-fluoro-uracile et d’acide folinique, administrée 5 jours par mois pendant 6 mois (ou
de manière hebdomadaire), diminue le risque de mortalité
dans des proportions similaires, et les premiers essais comparatifs
plaident pour ce dernier type de chimiothérapie.
• La chimiothérapie locale par voie intraportale pendant
7 jours en postopératoire immédiat a une efficacité non
retrouvée dans toutes les études et le bénéfice en terme de
diminution de mortalité est modeste (réduction de 13 %
de la mortalité relative dans une méta-analyse récente).
• L’immunothérapie adjuvante, décevante, n’a pas fait la
preuve de son efficacité.
B - Risque de récidive et surveillance
après traitement initial :
1- Risque de reprise évolutive
:
Après exérèse complète, le risque de reprise évolutive
–
récidives locales et (ou) métastases
– dépend du stade de
la tumeur primitive, il est selon les stades UICC et le
registre de la Côte d’or : pour les stades I de 12 % ; pour
les stades II de 29 % ; pour les stades III de 56 %.
Les métastases viscérales et les récidives locales sont
associées dans 75 % des cas ; 80 % des récidives surviennent
dans les 2 ans et 90 % dans les 3 ans.
La surveillance a pour but de détecter et traiter les polypes
et cancers coliques secondaires et de permettre un traitement
efficace des récidives locales et des métastases.
2- Moyens de surveillance :
• L’examen clinique régulier (toucher rectal, examen
des aires ganglionnaires) est primordial.
• Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire a
un intérêt non prouvé dans les études randomisées
(élévation dans 75 à 85 % des récidives mais 15 % de
« fausses élévations ».
• Le bilan biologique hépatique a un intérêt non prouvé.
• L’échographie abdominale est probablement utile
pour détecter précocement les métastases hépatiques.
• Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique
ne sont jamais à demander de première intention.
• La radiographie de thorax annuelle permet de détecter
les métastases pulmonaires qui sont assez rares.
• La coloscopie est indispensable mais ne doit pas être
trop fréquente : après un examen complet normal, répétition
à 3 ans puis tous les 3 à 5 ans (détection d’adénomes
: 3-5 % par an ; de cancers métachrones : 3 %
à 20 ans).
C - Traitement des métastases
et des récidives locales :
Le pronostic des patients ayant des métastases de cancers
colorectaux est mauvais.
En l’absence de traitement, la médiane de survie des
patients est comprise entre 6 et 12 mois en fonction des
principaux facteurs pronostiques qui sont l’état général,
l’extension tumorale, la taille de la tumeur et le taux des
antigènes carcino-embryonnaires.
Des progrès récents ont changé ce pronostic.
Il existe
des possibilités d’exérèses chirurgicales en cas de métastases
isolées dans 10 à 15 % des cas.
Les chimiothérapies
actuelles sont plus efficaces et augmentent la survie
et le confort ; en cas de réponse tumorale, elles permettent
parfois de faire secondairement une exérèse des
métastases.
1- Chirurgie :
• Les exérèses de métastases hépatiques permettent,
lorsqu’elles sont complètes, d’observer entre 25 et 40 %
de survie à 5 ans.
Elles s’adressent aux patients ayant
une ou quelques métastases hépatiques isolées et complètement résécables (marge de résection saine).
Ces
résultats sont d’autant meilleurs que le taux des antigènes carcino-embryonnaires est bas, que le stade de la
tumeur primitive est bas, que le délai entre le traitement
de cette tumeur primitive et la survenue des métastases
est long, que la marge de résection est saine et qu’il n’y
a pas d’envahissement ganglionnaire au niveau du pédicule
hépatique.
• Les exérèses des métastases pulmonaires doivent être
envisagées si celles-ci sont isolées ou peu nombreuses et
s’il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire médiastinal.
Les résultats sont du même ordre que pour les métastases
hépatiques ; les principaux facteurs pronostiques
sont le taux de l’antigène carcino-embryonnaire préopératoire,
l’exérèse complète des lésions, et le nombre des
nodules.
• Des exérèses de métastases d’autres sites (ganglions,
cerveau, surrénales, péritoine…) sont plus rarement
envisageables.
2- Chimiothérapie systémique :
Elle a fait la preuve de son efficacité, comme traitement
palliatif des métastases non résécables.
Dans certains
cas, elle permet d’envisager des résections secondaires
des métastases initialement considérées comme non résécables en raison d’une réduction du volume tumoral.
• Le 5-fluoro-uracile a été le seul produit un peu efficace
pendant 40 ans. Plusieurs modalités d’administration
sont possibles, les plus fréquemment utilisées étant
l’adjonction d’acide folinique et (ou) les perfusions
continues.
L’avantage du 5-fluoro-uracile est d’être un
produit peu onéreux et relativement bien supporté, en
dehors des quelques patients qui ont un déficit partiel en dihydropyrimidine deshydrogénase (moins de 1 %).
• Des précurseurs du 5-fluoro-uracile ayant l’avantage
d’une administration orale et peut-être d’une plus grande
sélectivité sont actuellement mis au point.
Le Tomudex qui est un inhibiteur de la thymidilate-synthase (cible du 5-
fluoro-uracile) a une activité équivalente en terme de réponse
à certaines associations 5-fluoro-uracile-acide folinique.
• Enfin, 2 nouveaux médicaments, la camptothécine
(Campto) et l’oxaliplatine (Eloxatine), ont prouvé leur
efficacité en terme de réponses tumorales et d’augmentation
de la survie et sont actuellement les objets de
nombreuses études randomisées, seuls et (ou) en association
avec le 5-fluoro-uracile.
3- Radiothérapie :
Elle est utile dans le traitement antalgique notamment
des métastases osseuses, et parfois discutée dans le traitement
de récidives locales ganglionnaires isolées.
4- Autres traitements :
Les autres traitements, tel le traitement de la douleur,
quoique non spécifiques, gardent bien sûr toute leur
importance.
