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Appareil locomoteur
Brûlures
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Étiologie :

La grande majorité des brûlures est liée à des accidents domestiques ou de loisirs.

Elles touchent préférentiellement les mains et le visage (environ 1 cas sur 2).

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A - Chez l’adulte :

Les flammes (liquides inflammables, incendies, inflammation des vêtements, explosions de gaz) représentent la première cause de brûlures graves (60 % des cas hospitalisés dans les centres de brûlés).

Les brûlures de petite ou moyenne gravité sont principalement dues aux liquides chauds.

B - Chez les enfants :

Les enfants, surtout durant les 3 premières années de vie, sont particulièrement exposés aux risques de brûlures.

Les liquides chauds représentent, avec 70 % des cas, la cause principale de brûlures pour toutes les catégories de gravité.

Physiopathologie :

A - Caractéristiques des brûlures : surface et profondeur

La brûlure correspond à une destruction de cellules cutanées par la chaleur ou par un produit corrosif.

1- Surface et profondeur :

La surface de la brûlure dépend de la surface de contact entre l’agent vulnérant et la peau.

La profondeur dépend, dans le cas de brûlures thermiques, de la température atteinte par la surface cutanée et de la durée de l’exposition à cette température (en cas d’immersion dans de l’eau chaude, une brûlure au 3e degré est provoquée en 2 secondes à 65 °C, 10 secondes à 60 °C, et en 30 secondes à 54°C).

Dans le cas de brûlures chimiques, elle dépend de la durée du contact et de l’écart entre le pH du produit corrosif et le pH neutre.

2- Correspondance histologique :

Le 1er degré correspond à une atteinte des couches superficielles de l’épiderme sans lésion de la basale.

La cicatrisation spontanée se fait en 2 à 3 jours sans aucune séquelle.

Dans le 2e degré superficiel, la lésion concerne partiellement la basale et les cellules de Malpighi.

La cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines, sans séquelle, est la règle.

Dans le 2e degré profond, l’épiderme et le derme superficiel sont détruits.

Ne persistent intacts que le derme profond et les annexes épidermiques (poils, glandes sudoripares et sébacées).

La cicatrisation spontanée à partir des annexes sera possible mais longue (2 à 4 semaines), souvent stoppée par une complication locale ou générale et laissera toujours une cicatrice indélébile.

Enfin, le 3e degré correspond à une destruction totale de la peau dans toute son épaisseur et ne peut cicatriser spontanément (une greffe est donc impérative).

B - Physiopathologie des principales perturbations :

Trois grandes perturbations organiques grèvent l’évolution des brûlures graves.

Elles sont d’autant plus marquées que la surface de la lésion cutanée est plus importante et ne posent en pratique des problèmes que pour des brûlures intéressant plus de 10 % de la surface corporelle.

1- Perturbations hydro-électrolytiques :

Elles sont au premier plan dans les premières heures après la brûlure et peuvent engager le pronostic vital par choc hypovolémique en cas de brûlures étendues et de retard à la mise en oeuvre de mesures adaptées.

Il existe une plasmorragie massive et brutale d’autant plus importante que la surface de la lésion est plus grande.

Chez des patients présentant une brûlure sur plus de 50 % de la surface corporelle, les pertes peuvent être supérieures à 1 L au cours de la 1re heure.

L’extravasation plasmatique s’explique par une hyperperméabilité capillaire dans tous les territoires jouxtant la lésion, entraînant une fuite massive d’albumine, d’eau et d’électrolytes vers le liquide interstitiel.

Ces fuites plasmatiques sont responsables de la formation des oedèmes et, dans le cas de brûlures du 2e degré, de celle du liquide des phlyctènes et des exsudats.

L’hyperperméabilité capillaire est en relation avec les médiateurs de l’inflammation massivement libérés en réponse aux destructions tissulaires.

C’est l’histamine qui joue certainement le rôle le plus précoce et le plus important [de nombreux autres facteurs sont également impliqués parmi lesquels les kinines, les prostaglandines, le monoxyde d’azote (NO), le platelet activating factor (PAF)].

Cette hyperperméabilité capillaire est maximale dès les premières minutes suivant la brûlure.

Elle diminuera par la suite progressivement pour disparaître après environ 24 h.

Deux autres phénomènes sont responsables d’une majoration des fuites hydriques : une hyperosmolarité du milieu interstitiel, en relation avec l’afflux de molécules et de diverses particules provenant des cellules détruites ; une évaporation de surface au niveau des lésions qui dépend bien évidemment des conditions du traitement local.

Les pertes, en relation avec l’hyperosmolarité et l’évaporation, persisteront beaucoup plus longtemps que celles générées par l’hyperperméabilité capillaire.

Outre le choc hypovolémique, l’extravasation plasmatique a pour conséquence la constitution d’oedèmes qui seront eux-mêmes responsables de perturbations secondaires :

- tendance à l’hypervolémie après 24-48 h.

Le remplacement des pertes par les perfusions ayant restauré une volémie normale, le retour des oedèmes dans le secteur vasculaire par l’intermédiaire du système lymphatique est responsable de cette hypervolémie ;

- compressions vasculaires qui, en gênant l’irrigation des zones brûlées, risquent d’aggraver les lésions et peuvent même entraîner, en cas de brûlures circulaires profondes, des nécroses ischémiques extensives.

2- Perturbations métaboliques :

Les brûlures étendues entraînent un hypermétabolisme considérable pouvant multiplier par 2 les besoins caloriques.

Cet hypermétabolisme répond à plusieurs mécanismes : pertes de chaleur en relation avec la perte de l’isolant cutané et l’évaporation à la surface de la brûlure ; sécrétion massive, en réponse au stress, d’hormones calorigènes (catécholamines, glucagon, cortisol) ; libération à partir de la brûlure de produits de l’inflammation (cytokines, radicaux libres, prostaglandines).

Il existe ainsi un catabolisme intense touchant en particulier les protéines avec néoglycogenèse.

Un diabète de stress en relation avec une résistance à l’insuline et l’abondance des sécrétions d’hormones hyperglycémiantes est habituel.

En l’absence de mesures thérapeutiques adéquates, la conséquence principale de ces perturbations métaboliques est l’installation rapide d’une dénutrition, ellemême responsable d’une absence de cicatrisation et d’une dépression immunitaire.

3- Complications infectieuses :

L’infection représente la principale cause de mortalité chez les grands brûlés (plus de 1 décès sur 2 lui sont directement imputables).

La fréquence et la gravité des infections s’expliquent non seulement par la rupture de la barrière cutanée mais aussi par l’existence d’une dépression immunitaire marquée.

Cette dernière, touche aussi bien l’immunité humorale que l’immunité cellulaire.

Elle est en relation avec des effets suppresseurs de certains médiateurs de l’inflammation déversés massivement dans la circulation et est aggravée par la dénutrition.

La présence, après quelques jours d’évolution, de germes pathogènes au niveau d’une brûlure doit être considérée comme normale tant qu’il n’existe pas de signes d’infection locale ou générale et ne nécessite aucun traitement particulier.

L’infection correspond à un débordement des moyens de défense de l’organisme par la virulence des germes.

Elle fait courir un double risque au brûlé : local (arrêt de la cicatrisation, approfondissement des lésions, échec des greffes) et général (septicémies).

Les germes le plus souvent en cause dans ces complications septiques sont Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus.

L’infection peut avoir une origine endogène, à partir de la peau ou du tube digestif, ou exogène, par contamination à partir de l’air, des objets ou du personnel soignant.

La gravité de ces infections exogènes contractées à l’hôpital, dites nosocomiales, justifie pleinement les mesures d’hygiène et d’asepsie draconiennes prises dans les centres de brûlés.

4- Autres perturbations :

Elles peuvent toucher toutes les grandes fonctions. Nous ne citerons ici que les perturbations les plus fréquentes.

Au niveau des poumons : les perturbations précoces sont le plus souvent en rapport avec des lésions provoquées par l’inhalation de fumées.

Les fumées émises au cours d’un incendie véhiculent en effet des composés toxiques et corrosifs qui non seulement peuvent être responsables d’intoxications générales (intoxications au monoxyde de carbone et aux cyanures), mais encore de brûlures chimiques de la muqueuse respiratoire. Les lésions de blast sont plus rares.

Il s’agit de lésions traumatiques du poumon en rapport, au cours des explosions en espace clos le plus souvent, avec la compression brutale de la cage thoracique par l’onde de choc.

La survenue au cours des premiers jours d’évolution d’un oedème pulmonaire n’est pas exceptionnelle chez les patients présentant des brûlures étendues.

Cet oedème a pour origine l’hypervolémie secondaire à la résorption des liquides extravasés et la baisse de la pression oncotique.

Enfin, les pneumopathies infectieuses sont fréquentes tout au long de l’évolution.

Au niveau des reins : l’insuffisance rénale aiguë précoce, secondaire à un défaut de remplissage initial ne se voit pratiquement plus.

En revanche, les brûlures électriques étendues ou des brûlures thermiques étendues et profondes peuvent entraîner une libération massive de myoglobine qui, précipitant en milieu acide, risque de bloquer les tubules rénaux et d’être ainsi responsable d’une insuffisance rénale aiguë.

Enfin, au cours des épisodes septiques peuvent survenir des perturbations plus ou moins profondes de la fonction rénale.

Au niveau du tube digestif : les ulcères de Curling sont devenus, avec les progrès de la réanimation précoce, exceptionnels.

Les perturbations les plus fréquemment rencontrées sont des diarrhées apparaissant le plus souvent au cours des périodes de sepsis.

Au niveau de l’hémostase : il existe au cours des premiers jours une hypocoagulabilité, liée essentiellement à une consommation de facteurs.

Une thrombopénie de consommation, proportionnelle à l’étendue des lésions, apparaît vers le 3e jour chez tous les patients gravement brûlés.

Ultérieurement, existe une tendance à l’hypercoagulabilité en rapport avec l’importance des processus inflammatoires.

Diagnostic :

A - Évaluation des fonctions vitales :

Il s’agit d’évaluer, en première urgence, le retentissement des brûlures.

1- Sur la fonction respiratoire :

La présence de brûlures du visage doit toujours faire suspecter l’existence de lésions d’inhalation de fumées.

La constatation d’un tirage, d’une raucité de la voix, d’une brûlure des vibices, de la présence de suie dans les narines, la bouche ou les crachats ainsi que la notion de brûlures par flammes en espace clos renforceront les présomptions.

Le diagnostic sera affirmé par la fibroscopie bronchique qui montrera suivant la gravité de l’atteinte, la présence de suies, un érythème de la muqueuse, des érosions ou des plages de nécrose. Des lésions d’inhalation sévères peuvent exister en l’absence de brûlures cutanées étendues.

À l’opposé, on peut être confronté à des défaillances respiratoires sans lésions pulmonaires en cas de compression par l’oedème de la filière laryngotrachéale.

2- Sur l’état hémodynamique :

Il est apprécié par la mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la diurèse.

3- Sur la conscience :

Elle peut être altérée par une intoxication (cyanures, oxyde de carbone) ou un traumatisme crânien associé.

4- Sur la température centrale :

Les hypothermies initiales sont fréquentes et doivent être traitées avant de commencer le traitement local de la brûlure.

B - Évaluation de la brûlure :

1- Recherche de l’agent causal :

L’interrogatoire recherche en particulier la notion de brûlures chimiques ou de brûlures électriques.

Certaines brûlures chimiques exposent en effet à des risques spécifiques locaux et généraux (acide fluorhydrique).

Les brûlures électriques avec passage du courant (à distinguer des brûlures par « flash » qui donnent des lésions superficielles), outre le risque cardiaque qu’elles induisent, entraînent des lésions cutanées souvent très localisées (points d’entrée et de sortie du courant) sans rapport avec l’importance des lésions sousjacentes (vasculaires, nerveuses, musculo-tendineuses, voire viscérales).

2- Surface de la brûlure :

Elle est évaluée en pourcentage de la surface corporelle totale.

Elle doit être déterminée avec précision en s’aidant d’un schéma.

La règle des 9 permet une première évaluation : elle attribue des multiples de 9 % de la surface corporelle totale à différents territoires cutanés (9 % pour l’extrémité céphalique, 9 % pour chaque membre supérieur, 2 x 9 % pour chaque membre inférieur, 2 x 9 % pour chaque face du tronc, 1 % pour le périnée). Pour les brûlures peu étendues, l’évaluation peut être réalisée en tenant compte du fait qu’une paume de main représente environ 1 % de la surface corporelle totale.

Une évaluation précise ne sera en fait possible qu’en ayant recours à des tables détaillées tenant compte de l’âge, telles les tables de Berkow.

3- Profondeur de la brûlure :

Le 1er degré correspond à un érythème douloureux.

Il n’y a pas de décollement, pas de phlyctène.

Le 2e degré est caractérisé par la présence pathognomonique de phlyctènes.

La distinction entre 2e degré superficiel et 2e degré profond se fait sur l’aspect et la sensibilité du plancher de la phlyctène, après excision de celle-ci : rouge, bien vascularisée et très sensible dans les lésions superficielles ; le plancher apparaît, au contraire, rosé, mal vascularisé, peu sensible dans les lésions du 2e degré profond.

Le 3e degré se présente comme une nécrose cutanée adhérente, de couleur plus ou moins foncée (allant du blanc au noir en passant par le marron), sans phlyctène, avec perte totale de la sensibilité.

Les brûlures circulaires du 3e degré sont susceptibles de comprimer les tissus sous-jacents et de provoquer ainsi un effet de garrot.

La recherche des signes évocateurs de telles compressions doit être attentive (pouls distaux, mesure de pression dans les loges musculaires) car la réalisation d’incisions de décharge, voire de fasciotomies est impérative lorsque de telles compressions existent.

C - Recherche de lésions traumatiques associées :

Les lésions traumatiques associées sont fréquentes et peuvent passer inaperçues en raison de l’aspect spectaculaire de la brûlure.

Leur recherche devra être systématique.

La découverte d’une anémie initiale est très évocatrice (le sang du brûlé est hémoconcentré au cours des premières heures après l'accident).

D - Examens complémentaires :

Toute brûlure étendue justifie de la prescription au minimum d’une numération globulaire, d’un ionogramme sanguin et urinaire, de tests de coagulation et d’un groupage sanguin.

En fonction des circonstances de la brûlure et (ou) de l’état clinique seront également demandés une radiographie pulmonaire et des gaz du sang.

Au décours de cette évaluation, le pronostic peut être apprécié.

Conduite à tenir en situation d’urgence :

Malgré le caractère spectaculaire de la lésion cutanée, une brûlure grave vue au stade initial, c’est-à-dire dans les minutes et les heures qui suivent l’accident, pose essentiellement des problèmes généraux.

La prise en charge des problèmes locaux est au second plan et peut être différée.

A - Premiers gestes :

Lorsque l’on est témoin de l’accident.

1- Soustraire la victime à l’agent vulnérant :

Il s’agit d’éteindre les flammes (manoeuvre du « tombéroulé »), de couper l’alimentation électrique en cas d’électrocution, d’enlever les vêtements imprégnés en cas de brûlures par liquides chauds ou liquides corrosifs.

2- Refroidir la brûlure :

La mise de la brûlure sous l’eau froide du robinet permet d’empêcher la propagation de la chaleur vers les couches profondes de la peau et limite ainsi la profondeur des lésions.

De plus, le refroidissement est un excellent antalgique et diminue la réaction inflammatoire initiale.

La précocité du refroidissement est fondamentale.

Il doit être au mieux réalisé dans les secondes qui suivent l’accident.

Sa durée dépend de la surface de la lésion : plus de 15 min pour des brûlures de surface limitée, seulement quelques secondes pour les brûlures les plus étendues en raison des risques d’hypothermie.

B - Premiers soins :

Il s’agit, au cours des premières minutes ou des premières heures après l’accident, de garantir les fonctions vitales, d’obtenir un état hémodynamique stable et satisfaisant et d’apporter le meilleur confort possible au patient avant son éventuel transfert en milieu spécialisé.

1- Assurer une fonction respiratoire satisfaisante :

Elle repose sur les gestes suivants : assurer la liberté des voies aériennes, oxygénothérapie au masque, envisager une intubation en cas de brûlures faciales ou de suspicion de lésions d’inhalation.

2- Mettre en place une perfusion intraveineuse et surveiller l’état hémodynamique :

Le risque d’hypovolémie impose la mise en place en urgence d’une perfusion pour toute brûlure au-delà de 10 % de la surface corporelle.

Il est donc nécessaire d’évaluer la surface de la brûlure dès ce stade précoce et donc de déshabiller le patient.

Dans ces conditions d’urgence, il est préférable d’utiliser, lorsque cela est possible, une voie périphérique.

Deux voies sont nécessaires pour les brûlures les plus étendues (plus de 50 % de la surface corporelle).

Au cours de la 1re heure, les débits de perfusion doivent être très élevés : 0,5 mL par kilogramme de poids corporel et par pourcentage de surface brûlée.

Ces perfusions de la 1re heure consistent en Ringer Lactate auquel on peut associer, en cas de choc, des perfusions de solutés macromoléculaires.

La mise en place d’une sonde urinaire à demeure est systématique pour tout brûlé perfusé afin de surveiller la diurèse.

Ultérieurement, le débit des perfusions est guidé par une des formules proposées pour la réanimation des brûlés : formule d’Evans ou de Parkland pour les adultes, formule de Carjaval pour les enfants.

La plupart des auteurs recommandent aujourd’hui l’addition d’albumine à partir de la 8e h pour les brûlés les plus graves même dans le cas de l’utilisation des formules de Parkland et de Carjaval.

Les débits des perfusions dépendent, en fait, surtout de la surveillance clinique et biologique : la diurèse doit être maintenue à une valeur supérieure à 1 mL/kg/h ; la pression artérielle systolique doit être supérieure à 100 mmHg ; la fréquence cardiaque doit être inférieure à 120/min ; la pression veineuse centrale est maintenue entre 0 et 10 cm d’eau ; un ionogramme sanguin et urinaire, une numération globulaire sont demandés toutes les 6 h.

Une surveillance hémodynamique par cathéter de Swann- Ganz peut être nécessaire en cas de choc.

3- Mettre en place une sonde gastrique :

En cas de brûlures étendues, il existe une hypersécrétion gastrique et un arrêt du transit gastro-duodénal qui peuvent provoquer nausées et vomissements.

Une sonde gastrique mise en aspiration à la poche permet de régler ce problème.

La prescription d’antiacide n’est pas systématique (l’ulcère de Curling, initialement décrit chez le brûlé, a, aujourd’hui, pratiquement disparu).

4- Traiter la douleur :

Chez les brûlés graves, utiliser la voie intraveineuse plus maniable et permettant de laisser le patient à jeun.

La préférence va aux agonistes morphiniques utilisés en bolus à petites doses (morphine 100 mg/kg, fentanyl 1 mg/kg).

Un traitement anxiolytique peut aider à calmer le patient. Les brûlés les plus gravement atteints ne peuvent être pris en charge qu’après sédation lourde nécessitant une intubation préalable.

5- Lutter contre l’hypothermie :

En plaçant le brûlé en atmosphère chaude et (ou) en utilisant une couverture de survie.

6- Débuter le traitement local :

Il ne s’agit pas là d’une première urgence.

Chez les grands brûlés qui vont être hospitalisés, la mise en oeuvre du traitement local ne doit pas retarder le transfert, ni gêner le traitement général : se contenter d’envelopper les zones lésées dans des champs stériles.

En cas de brûlures de la face et du cou le patient doit être mis en proclive.

Les membres brûlés doivent être surélevés (pour retarder et atténuer la formation des oedèmes).

La réalisation des incisions de décharge peut attendre l’arrivée dans le centre des brûlés.

Si le transfert vers le centre des brûlés ne peut intervenir avant plusieurs heures, il faut pratiquer des incisions de décharge en cas de brûlures profondes circulaires et d’apparition de signes de compression et réaliser, en respectant des précautions d’asepsie strictes, des pansements avec tulle gras après nettoyage des lésions avec un antiseptique non alcoolique.

Pour les brûlés moins graves qui peuvent être traités en ambulatoire, les phlyctènes doivent être excisées, à l’exception de celles des pulpes des doigts.

Après nettoyage par un antiseptique non alcoolisé, appliquer un pansement avec tulle gras en cas de lésions superficielles ou avec crème antiseptique (sulfadiazine argentique, Flammazine) en cas de brûlures du 2e degré profond.

Ce pansement devra être changé au 2e jour.

7- Cas particuliers :

Les brûlures électriques exposent au risque de myoglobinurie.

Il convient d’assurer une diurèse abondante et d’alcaliniser les urines par perfusion de solutés bicarbonatés.

Les brûlures chimiques doivent être lavées à l’eau pendant au moins 30 min.

Il ne faut pas chercher à neutraliser le caustique à l’exception de l’acide fluorhydrique pour lequel il faut appliquer localement une pommade au gluconate de calcium à 2,5 % (l’acide fluorhydrique entraîne une chélation du calcium qui peut engendrer un hypocalcémie massive lorsque la lésion locale dépasse 2 % de la surface cutanée, et qui impose alors des perfusions de gluconate de calcium).

8- Envisager l’hospitalisation :

Elle doit se faire en centre spécialisé lorsque les brûlures s’étendent sur plus de 10 % de la surface corporelle, et, quelle que soit la surface de la brûlure : lorsqu'il existe des brûlures du 3e degré, en cas d’atteinte importante des mains, du visage, du périnée, en cas de suspicion d’inhalation de fumée, en cas de brûlures électriques, aux âges extrêmes de la vie, lorsque les soins ambulatoires apparaissent impossibles à mettre en oeuvre.

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