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Pédiatrie
Broncho-alvéolite du nourrisson
Cours de pédiatrie
 

 

Diagnostic :

Le diagnostic de bronchiolite est facile, en particulier en période d’épidémie.

Néanmoins, ce diagnostic ne doit pas être porté avec trop de facilité car d’autres affections respiratoires aiguës peuvent simuler une bronchiolite.

 

 

 

 

 

 

 

De plus, au-delà de 2 accès, le diagnostic de « bronchiolites récidivantes » doit être envisagé avec une grande circonspection, l’éventualité la plus probable étant l’asthme du nourrisson.

A - Circonstances du diagnostic :

1- Forme commune de l’enfant sain :

Au cours de la forme commune, une toux sèche, une polypnée et un tirage s’installent progressivement après 2-3 jours de rhino-pharyngite.

À l’inspection, on observe une distension globale du thorax dont l’ampliation est réduite.

La percussion, si elle était réalisée, objectiverait une hypersonorité diffuse.

Deux critères essentiels du diagnostic sont fournis par l’auscultation pulmonaire : des crépitants diffus éclatent en fin d’inspiration lors du déplissement alvéolaire ; ils sont souvent masqués par des râles sibilants, expiratoires, également diffus.

Ces symptômes auscultatoires peuvent être associés ou bien prédominer : dans l’ensemble, les formes avec râles crépitants (ou bronchoalvéolites) sont surtout observées chez les nourrissons de moins de 6 mois, alors que les formes avec sibilances, en rapport avec une atteinte des bronchioles et des bronches de moyen calibre, sont plutôt observées après cet âge.

Dans la forme commune, le médecin traitant s’attache à identifier les signes de bonne tolérance qui permettront de traiter et de surveiller ce nourrisson à domicile.

Le rythme respiratoire est inférieur à 40/min.

Il n’existe pas de signes de lutte.

Le rythme cardiaque est inférieur à 130/min.

L’enfant s’alimente correctement.

Sa température est inférieure à 38 °C.

Il vit dans un milieu familial fiable, n’est pas exposé passivement à la fumée de tabac, et n’a pas de facteur de risque.

Sous réserve d’un traitement symptomatique simple, du maintien d’une bonne perméabilité nasale, d’une séance de kinésithérapie journalière pendant 5 à 7 jours, sous étroite surveillance, ce nourrisson doit guérir sans séquelle.

2- Forme sévère :

• Détresses respiratoires aiguës : une détresse respiratoire d’installation aiguë peut inaugurer le tableau clinique.

La fréquence respiratoire est supérieure à 50/min avec signes de lutte : tirage intercostal, sus-sternal, épigastrique ; battement des ailes du nez ; balancement thoraco- abdominal ; cyanose des extrémités ; sueurs.

Le rythme cardiaque est supérieur à 140-150/min.

Il peut exister une hépatomégalie. L’auscultation, gênée par la polypnée, objective les mêmes symptômes que dans la forme précédente, mais le freinage respiratoire est habituellement très accentué.

L’hospitalisation s’impose en urgence.

À l’admission, les examens indispensables seront : la mesure de la saturation transcutanée en oxygène (paO2) le plus souvent nettement inférieure à 95 %, une aspiration des sécrétions nasales pour le diagnostic rapide de l’infection à virus respiratoire syncytial (VRS) (immunofluorescence directe), et une radiographie thoracique.

L’examen radiologique objective 3 types d’anomalies : un syndrome bronchiolaire, le plus fréquent (hyperclarté pulmonaire diffuse avec distension, prédominant aux bases, très nettement visible dans les régions rétrosternale et rétrocardiaque, aplatissement des coupoles diaphragmatiques), un syndrome bronchique (visibilité excessive des arborisations bronchiques à distance du hile réalisant des images en rail ou en coupe ronde), syndrome alvéolaire (opacités diffuses ou localisées, systématisées ou non).

Les opacités systématisées, en général lobaires supérieures droites ou lobaires moyennes) semblent plus souvent liées à un trouble ventilatoire (obstruction bronchique par un bouchon muqueux), qu’à une pneumopathie.

Il est suggéré de réserver la radiographie thoracique aux formes sévères, en cas d’aggravation clinique, s’il existe une pathologie respiratoire ou cardiaque préexistante.

La survenue d’un pneumomédiastin et d’un emphysème sous-cutané est rare.

Les conséquences cardiaques de la bronchiolite, évaluées par échographie doppler, sont caractérisées par des régurgitations tricuspidiennes (1 fois sur 2) et, dans la plupart des cas, par une augmentation de la pression systolique dans le ventricule droit.

Ces anomalies, observées aussi bien dans les formes modérées que sévères, disparaissent toujours avec l’amélioration de l’état respiratoire.

D’autres causes de détresses respiratoires aiguës seront envisagées.

• Apnées et mort subite : la bronchiolite peut aussi se manifester par des apnées, surtout chez les nourrissons de moins de 3 mois.

Il s’agit d’apnées, unique ou multiples. Une apnée peut mener d’une forme banale vers une situation très grave à la suite d’une simple obstruction nasale.

Elles imposent une hospitalisation d’urgence.

Des cas de mort subite ont été rapportés, à domicile ou à l’hôpital, posant un problème médico-légal (importance de l’aspiration des sécrétions nasales pour recherche rapide du virus respiratoire syncytial et, éventuellement, d’un examen microscopique du tissu pulmonaire).

On discutera les autres causes de morts subites ou de « menace de mort subite » : syndromes d’inhalation, anaphylaxie aiguë par allergie aux protéines du lait de vache, troubles du rythme cardiaque, etc.

• Formes graves : certaines bronchiolites se manifestent d’emblée par des signes graves (grande détresse respiratoire, cyanose, hypoxie) chez des nourrissons jusque-là bien portants et, surtout, chez des nourrissons porteurs d’une pathologie préexistante (dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose, cardiopathie congénitale, anciens prématurés).

La bronchiolite à virus respiratoire syncytial est beaucoup plus fréquente et plus sévère chez les jumeaux ou les triplés que chez les enfants prétermes uniques.

Ces symptômes peuvent aussi apparaître en cours d’évolution à l’hôpital.

Ces nourrissons doivent être placés en réanimation, intubés et ventilés.

L’évolution se fait vers la régression des symptômes dans des délais plus longs que dans la forme commune.

Des séquelles pulmonaires sont fréquentes.

La mortalité peut atteindre 40 % des cas.

3- Formes d’évolution prolongée :

Les formes d’évolution prolongée sont définies par la persistance de symptômes (toux, gêne respiratoire, sibilances) pendant plus de 8 jours.

Le diagnostic est plus difficile.

La radiographie thoracique recherche des troubles ventilatoires chroniques : la kinésithérapie sera alors intensifiée avec recours éventuel à une fibroscopie.

D’autres facteurs de risque seront recherchés, en particulier reflux gastro-oesophagien, troubles de la déglutition, infection bactérienne en particulier à Hæmophilus influenzæ et à Moraxella catarrhalis.

Ces formes exposent à des séquelles (syndrome du lobe moyen, bronchectasies, petit poumon clair unilatéral ou syndrome de Swyer-James et MacLeod).

La bronchiolite oblitérante est exceptionnelle (moins de 1 % des cas).

Les symptômes d’obstruction bronchique persistent, en particulier la polypnée gênant considérablement l’alimentation, ainsi que l’oxygénodépendance.

Le tableau est celui d’une insuffisance respiratoire chronique qui peut être mortelle.

À la biopsie pulmonaire ou à l’examen anatomo-pathologique, on observe des zones d’atélectasie et d’emphysème ; la lumière bronchiolaire est obstruée par un granulome qui évolue vers la fibrose. Les virus en cause sont les adénovirus et le virus respiratoire syncytial.

Des situations de transition entre formes d’évolution prolongée et bronchiolite oblitérante sont possibles.

Il faut éliminer les insuffisances respiratoires chroniques par inhalations répétées.

B - Éléments du diagnostic :

En période d’épidémie, le diagnostic est facile devant un tableau de gêne respiratoire avec râles crépitants et sibilants diffus, mais le médecin doit conserver son esprit critique et penser aux autres causes de détresse respiratoire aiguë ou subaiguë.

L’épidémie de bronchiolite à virus respiratoire syncytial se développe pendant la saison froide à partir de novembre-décembre au nord de la France et de janvier-février au sud, avec un pic au milieu de l’hiver.

Depuis quelques années, les médecins sont avertis du début de l’épidémie par des réseaux de surveillance préhospitaliers et hospitaliers (« plans bronchiolites »). Les épidémies de bronchiolite éclatent souvent dans les crèches.

La présence de virus respiratoire syncytial peut être confirmée en quelques heures à l’hôpital et dans la plupart des laboratoires de ville par immunofluorescence ou examen ELISA des sécrétions nasopharyngées.

Lorsque l’épidémie est confirmée, cette recherche devient inutile en pratique de ville.

Dans les formes modérées, sous réserve d’une surveillance précise, il n’y a pas lieu de demander des examens complémentaires (formule-numération sanguine, protéine C-réactive, radiographie de thorax).

Cette attitude ne s’applique pas aux formes sévères ou lorsqu’une aggravation clinique apparaît.

L’élévation de la protéine C-réactive et des polynucléaires neutrophiles est assez bien corrélée à une colonisation bronchique bactérienne.

En salle d’urgence, l’examen le plus important est la mesure de la SaO2 à l’oxymètre de pouls : selon les équipes, les valeurs seuils qui nécessitent une hospitalisation sont situées entre 92 et 95 %.

Des oxymètres de petit format adaptés à la pratique ambulatoire commencent à être disponibles.

Traitement :

Le traitement est différent en pédiatrie ambulatoire (formes modérées), en salle d’urgence (évaluation de la sévérité, décision d’hospitalisation ou du retour à domicile), et en hospitalisation conventionnelle (formes sur terrain à risque, formes prolongées et (ou) sévères. En règle générale, l’évolution immédiate des broncho-alvéolites est favorable mais les complications à long terme sont possibles.

A - Moyens disponibles :

1- Moyens symptomatiques :

Ils sont indispensables pour tous les nourrissons quel que soit le type de la bronchiolite :

• humidification de l’air ambiant, sans pousser le chauffage au-delà de 19 °C, avec interdiction formelle de fumer ;

• maintien d’une bonne hydratation, en moyenne 60 à 80 mL/kg de liquide avec un supplément de 20 à 25 mL/kg en cas de fièvre ou de polypnée, en fractionnant les prises ;

• maintien d’une bonne perméabilité nasale par instillation de sérum physiologique dans chaque fosse nasale et aspiration des sécrétions à l’aide d’un mouche bébé.

Les aspirations nasopharyngées trop puissantes (à l’hôpital) peuvent déclencher des réflexes nauséeux et favoriser le reflux gastro-oesophagien ;

• évacuation des sécrétions bronchiques par kinésithérapie (technique d’accélération passive du flux expiratoire, puis provocation de la toux).

Les vibromassages sont inefficaces et le clapping est mal toléré car trop agressif (risque de fracture costale).

Le kinésithérapeute est un auxiliaire précieux du médecin car il peut l’informer d’une aggravation (évacuation plus difficile des sécrétions, aspect purulent, retard d’hydratation).

La kinésithérapie ne doit pas être effectuée en position déclive (aggravation d’un reflux gastro-oesophagien préexistant) ;

• traitement antireflux non systématique, mais les nourrissons dont le reflux gastro-oesophagien est aggravé par la bronchiolite ou révélé par celle-ci sont nombreux.

Le reflux gastro-oesophagien est favorisé par les symptômes (distension pulmonaire, toux), par les aspirations nasopharyngées qui doivent être douces, et par la kinésithérapie faite en position déclive : orthostatisme, cisapride (1 mL/5 kg, 3 à 4 fois par jour) ou dompéridone (une demi-mesure ou 1,5 mL/5 kg, 3 fois par jour).

2- Bronchodilatateurs :

Les nébulisations de b2-stimulants d’action rapide (salbutamol, terbutaline) et l’adrénaline peuvent être efficaces.

L’adrénaline semble plus efficace, mais ses effets sont moins durables ce qui nécessite de multiplier par 2 le nombre des nébulisations.

D’après une méta-analyse récente (sur 89 publications), les bronchodilatateurs procurent une amélioration courte et modeste au cours des formes légères et modérément sévères.

En pratique, il faut tester l’efficacité des nébulisations de b2-stimulants d’action rapide : salbutamol (dose de charge de 0,03 mL/kg de la solution à 0,5 %, puis doses d’entretien de 0,01 mL/kg) ou sulfate de terbutaline (ampoules unidoses à 5 mg pour 2 mL), propulsés par un débit d’oxygène de 6 L/min).

Si elles sont efficaces (amélioration clinique, notamment auscultatoire), elles seront poursuivies au rythme de 6 par jour, puis 3 à 4 dès que possible.

3- Corticostéroïdes :

Classiquement, la corticothérapie par voie générale n’est pas indiquée au cours de la bronchiolite.

Les essais en double aveugle n’objectivent pas d’effet significatif à la phase aiguë d’un premier accès de bronchiolite.

À distance, au bout de 2 ans d’évolution, les corticoïdes oraux ne réduisent pas la fréquence des symptômes respiratoires récurrents.

Toutefois, on peut s’interroger sur la méthodologie et la difficulté d’interprétation de ces études qui mêlent des nourrissons présentant un premier accès de bronchiolite et d’autres qui ont eu des épisodes récurrents (asthme du nourrisson).

Une autre étude récente est en désaccord avec les précédentes (le score clinique s’améliore plus vite sous prednisone à raison de 1 mg/kg/j pendant 7 j).

On remarquera que la plupart des études précédentes font appel à des corticothérapies de courte durée (3 j).

Les corticoïdes par inhalation (dipropionate de béclométasone, flunisolide, budésonide, fluticasone) ne sont pas indiqués à la phase aiguë des bronchiolites.

Prescrits à la convalescence sous la forme de nébulisations (budésonide ampoule de 2 mL dosées à 0,5 mg et 1 mg : en général 1 mg, 2 fois par jour), pendant une durée de 2 à 4 mois, ils semblent capables de réduire la fréquence des accès ultérieurs chez les enfants hospitalisés pour formes prolongées et (ou) sévères et (ou) porteurs de facteurs de risque (prématuré, hypotrophie, dysplasie broncho-pulmonaire).

Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité préventive des corticoïdes par inhalation via une chambre d’inhalation adaptée aux nourrissons, munie d’un masque facial.

4- Antibiothérapie :

L’antibiothérapie de principe n’est pas précisée.

Les indications des antibiotiques sont empiriques : pathologie pulmonaire ou cardiaque antérieure, aspect purulent des sécrétions bronchiques visualisées par le kinésithérapeute, fièvre élevée (supérieure à 39 °C) ou durable (plus de 2-3 jours), présence d’une otite moyenne aiguë, foyer pulmonaire systématisé ou non.

L’antibiothérapie doit être « probabiliste », c’est-à-dire active sur Streptococcus pneumoniæ et Moraxella catarrhalis).

L’association amoxicilline + acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline et 10 mg/kg/j d’acide clavulanique, en 3 prises) ou cefpodoxime-proxétil (4 mg/kg, 2 fois par jour).

La suspicion d’une infection à pneumocoques résistants à la pénicilline conduit à utiliser des doses fortes d’amoxicilline (80 à 150 mg).

En cas d’incertitude (H. influenzæ ou S. pneumoniæ ?), on peut ajouter 20 à 40 mg/kg/j d’amoxicilline à la prescription amoxicilline + acide clavulanique.

5- Autres traitements :

En France, la ribavirine, active uniquement sur le virus respiratoire syncytial sous la forme d’aérosols pendant 3 à 5 jours, est peu souvent indiquée. Les critères pour juger de son efficacité sont peu fiables et son coût est élevé.

L’assistance ventilatoire est indispensable lorsque le nourrisson s’épuise et que ses besoins en oxygène augmentent.

L’intubation permet au besoin une sédation, une meilleure oxygénation et l’aspiration des sécrétions.

B - Indications thérapeutiques :

En l’absence de critères de gravité, les antibiotiques et les corticoïdes sont inutiles dans les formes communes non compliquées du nourrisson sain.

En cas de fièvre, on prescrira de l’aspirine (50 à 100 mg/kg) et (ou) du paracétamol (30 à 50 mg/kg).

S’il existe des sibilances témoignant d’une atteinte des voies aériennes proximales (pratiquement constantes à partir de 12-16 mois), un traitement par les b2-stimulants délivrés par chambre d’inhalation est préférable aux bronchodilatateurs per os (sirop de salbutamol ou théophylline d’action immédiate), associé (le plus souvent) à une corticothérapie orale (prednisone, 1 à 2 mg/kg/j, pendant 7 jours puis de façon dégressive).

Toutefois, en cas de difficultés d’inhalation, les bronchodilatateurs oraux sont justifiés en pratique ambulatoire dans les formes légères.

À l’hôpital, le traitement associe le plus souvent des nébulisations de b2-stimulants, des corticoïdes oraux et une antibiothérapie « probabiliste » s’il existe un ou plusieurs critères d’indication.

La kinésithérapie est intensifiée en cas de trouble ventilatoire.

L’oxygénothérapie est indispensable si la SaO2 est inférieure à 95 %.

Elle sera maintenue tant que l’état clinique de l’enfant le nécessitera (surveillance de la SaO2), au début de façon continue, ensuite en discontinu après les repas ou les séances de kinésithérapie.

Les difficultés d’alimentation conduisent au fractionnement des repas ou aux gavages.

Dans les formes sévères, une perfusion veineuse véhiculant antibiotiques et corticoïdes peut être utile pendant 24-48 heures.

C - Prévention et organisation des soins :

Le virus respiratoire syncytial est une source d’infection nosocomiale contre laquelle il faut lutter.

Le virus reste présent pendant une semaine dans les sécrétions respiratoires des individus infectés ; il est capable de survivre plus de 7 heures sur les surfaces qui entourent l’enfant malade, 1 heure et demie sur les gants, 30 minutes sur les blouses en coton. Ainsi, l’infection peut se propager par contact dans l’hôpital et vers l’extérieur via le personnel soignant et les visiteurs.

La meilleure mesure de prévention est le lavage des mains avant et après chaque soin et examen.

Cette mesure concerne tous les personnels : la technique du lavage efficace des mains doit être enseignée et réévaluée périodiquement.

Le port de gants est efficace, mais, comme il faut les changer après chaque soin, il est onéreux. Le port d’une surblouse et d’un masque par le personnel soignant est traditionnel, mais il ne semble pas réduire sensiblement les risques d’infection nosocomiale.

En période d’épidémie, l’organisation pédiatrique hospitalière doit être modifiée : report de l’admission des patients à risque, contrôle étroit de toutes les demandes d’admission, limitation du nombre des visites et de visiteurs, recherche systématique du virus respiratoire syncytial dans les sécrétions nasales pour isoler les nourrissons porteurs et organisation des soins d’aval dispensés par les kinésithérapeutes et les médecins traitants.

Malgré une recherche active, il n’existe pas encore de vaccination efficace contre le virus respiratoire syncytial.

Des résultats préventifs prometteurs ont été enregistrés par des auteurs américains chez les nourrissons à risque (prématuré, hypotrophie, bronchodysplasie) avec des gammaglobulines spécifiques anti-virus respiratoire syncytial (1 injection mensuelle pendant 5 mois avant l’épidémie).

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