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Appareil locomoteur
Boiterie de l’enfant
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Définition :

La boiterie se définit par une asymétrie du pas ; en fonction du mécanisme et de la topographie de l’atteinte, il n’existe pas une mais des boiteries.

Elle doit être distinguée des anomalies de la démarche (en rotation interne par exemple), fréquentes entre 2 et 8 ans qui sont en fait des étapes physiologiques du développement.

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Rappelons que la marche, formée par la succession harmonieuse de phases d’appui, d’oscillation des membres inférieurs est un phénomène complexe qui suppose l’intégrité des muscles, des os, des articulations et du système nerveux (central et périphérique).

Ainsi peut-on classer les boiteries en 3 groupes :

– les boiteries par esquive (antalgique) ;

– les boiteries mécaniques (boiterie « plongeon ») par inégalité des membres inférieurs, ou par instabilité ou ankylose d’une articulation ;

– les boiteries neuromusculaires (paralysie périphérique comme la poliomyélite centrale, l’hémiplégie ou les myopathies).

Examen clinique :

L’étude de la démarche de l’enfant, en slip et déchaussé, sera à la fois auditive (signe du « maquignon » témoin de l’esquive) et surtout visuelle, appréciant la longueur du pas, l’inclinaison du tronc et des épaules.

En fait, il n’est pas toujours aisé de préciser le côté de la boiterie (parce qu’elle peut être intermittente ou bilatérale) ni son siège (hanche, genou, pied) d’autant qu’il faut se méfier du piège classique des douleurs projetées (comme une gonalgie, symptomatique d’une affection de la hanche).

L’interrogatoire précise l’ancienneté et le mode de début des troubles (aigu, progressif) ; les antécédents néonatals éventuels, l’âge d’acquisition de la station debout, de la marche ; la notion de traumatisme ou d’infection.

L’examen des membres inférieurs est fait debout, appréciant l’équilibre ou la bascule du bassin, puis couché, mesurant les longueurs et les périmètres segmentaires, les amplitudes articulaires.

Deux signes ont une grande valeur : une amyotrophie (cuisse, mollet) et une limitation des amplitudes articulaires (abduction et rotation de hanche) qui signent l’organicité de la boiterie.

On recherche les réflexes ostéotendineux, les empreintes plantaires, les anomalies superficielles de la région lombosacrée (témoin d’un dysraphisme spinal), l’existence d’adénopathies, d’une tuméfaction osseuse ou des parties molles.

Examens complémentaires :

A - Examens simples :

• Radiographies du bassin de face et de la hanche de profil à la recherche d’une anomalie des hanches.

La lecture sera attentive, comparative, à la recherche « perspicace » des signes de début d’une affection acquise.

Elles seront complétées éventuellement par :

• échographie de hanche (détection d’un épanchement articulaire) ;

• téléradiographie des membres inférieurs ;

• radiographie du rachis face et profil ;

• numération-formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP).

B - Examens spécialisés :

• Imagerie (comme la scintigraphie, le scanner ou la résonance magnétique).

• Biologiques (enquête rhumatismale par exemple). Ces examens ne seront jamais systématiques, mais demandés en fonction du contexte clinique et en confrontant toujours leur intérêt pour l’affection suspectée et leur caractère plus ou moins « invasif » pour l’enfant.

Au terme de cette enquête le diagnostic peut être évoqué.

Étiologie :

Certaines causes sont évidentes dès l’examen clinique : c’est le cas des malformations congénitales des membres inférieurs ou des causes mineures (tel un ongle incarné).

Quant aux inégalités de longueur des membres inférieurs (qui entraînent une boiterie dès qu’elles dépassent 1,5 cm), elles représentent à elles seules un grand chapitre de l’orthopédie pédiatrique (allongement ou raccourcissement congénital ou acquis).

Les causes plus rares où la boiterie n’est pas au premier plan mais associée à un syndrome inflammatoire, à des douleurs ou à une tuméfaction sont : ostéomyélite ou ostéo-arthrite ; polyarthrite rhumatoïde ; tumeur osseuse (bénigne ou maligne), domaine où il faudra recourir volontiers aux techniques d’imagerie [imagerie par résonance magnétique (IRM), scanner, scintigraphie].

Enfin en pratique, 4 ou 5 causes expliquent la majorité des boiteries.

Un fil conducteur permet de s’orienter, car chacune s’observe dans une tranche d’âge bien distincte.

Celles-ci sont au nombre de 3.

A - Période des premiers pas :

On évoque 4 diagnostics :

• la fracture incomplète (tibiale ou fémorale) est une cause fréquente.

Le traumatisme n’est pas toujours retrouvé parce que méconnu, ou nié (enfants maltraités).

Il s’agit souvent d’une simple fissure peu visible d’emblée mais plus nette sur le cliché réalisé au 10e jour, avec un décollement périosté ;

• l’ostéo-arthrite infectieuse associe hyperthermie, impotence du membre inférieur et douleurs à la mobilisation.

Le diagnostic s’appuie sur les examens biologiques et sur l’échographie qui objective l’épanchement articulaire.

La ponction confirme le diagnostic, identifie le germe et assure le début du traitement ;

• la luxation congénitale de la hanche n’est plus aujourd’hui dépistée à l’âge de la marche.

La radiographie du bassin montre à l’évidence la luxation plus ou moins haute de la tête fémorale ;

• l’infirmité motrice d’origine cérébrale, parfois discrète, avec une simple monoparésie ou hémiparésie, une démarche le pied en équin. Une souffrance néonatale, une prématurité, un retard d’acquisition de la marche sont souvent retrouvés.

B - Pendant la première enfance :

Il faut évoquer en même temps la synovite aiguë transitoire (rhume de hanche) et l’ostéochondrite primitive (maladie de Legg-Perthes-Calvé) : leur tableau clinique peut être voisin, associant en proportion variable douleur et boiterie.

• La synovite aiguë transitoire (communément appelée « rhume de hanche ») est fréquente chez le petit enfant de 3-4 ans.

Dans les antécédents, on retrouve souvent un épisode ORL 15 à 21 jours auparavant. Son début est aigu, marqué par une impotence du membre inférieur ; la radiographie du bassin est normale ; l’échographie montre une petite lame liquidienne ; la vitesse de sédimentation peut être augmentée.

La bénignité du tableau contraste avec l’inquiétude initiale : la résolution sera rapide sous simple traitement médical anti-inflammatoire et un repos de quelques jours mais un contrôle radiographique du bassin sera toujours pratiqué 2 mois après l’épisode pour écarter une ostéochondrite à son tout début.

• L’ostéochondrite est beaucoup plus rare mais préoccupante.

Il s’agit d’une nécrose ischémique de la tête fémorale, volontiers observée chez le jeune garçon vers l’âge de 5-6 ans.

Son début est en général progressif, et l’examen objective une limitation des amplitudes de la hanche (abduction, rotation interne) et une amyotrophie de la cuisse.

C’est la radiographie du bassin qui représente la clé du diagnostic, évident dès le stade de densification.

Le plus important est de savoir reconnaître les « petits signes » de début : élargissement apparent de l’interligne articulaire et rétraction du noyau fémoral ; coup d’ongle épiphysaire ; irrégularités du cartilage de croissance.

La maladie évolue selon un cycle radiologique de plusieurs mois. L’indication thérapeutique éventuelle (traitement orthopédique

– par traction collée ou orthèse d’abduction

– ou traitement chirurgical) dépendra de plusieurs critères cliniques et radiologiques.

• Entre ces 2 tableaux schématiques existent des cas douteux : la radiographie semble normale, mais la boiterie persiste ou récidive.

On peut demander alors une scintigraphie osseuse au technétium qui distingue nettement les 2 affections (fixation normale dans le rhume de hanche ; trou épiphysaire dans l’ostéochondrite).

Une imagerie par résonance magnétique apporterait des renseignements similaires.

C - À l’approche de la puberté :

• On doit penser à l’épiphysiolyse fémorale supérieure.

C’est un glissement de la tête fémorale, en bas et en arrière du col (comme un béret de chasseur alpin).

Elle se manifeste habituellement chez un enfant souvent obèse prépubère (« adiposo-génital »), sur un mode progressif avec boiterie et attitude en rotation externe du membre inférieur.

Les radiographies du bassin de face et surtout de la hanche de profil montrent le glissement de la tête (en bas et en arrière du col) que l’on mesure.

Plus rarement, c’est le tableau d’épiphysiolyse aiguë, inaugurale ou venant compliquer la forme progressive.

Elle se présente cliniquement comme une fracture du col du fémur.

Le traitement est toujours chirurgical : fixation par vis (précédée ou non d’une réduction douce) pour éviter l’accentuation du glissement. Une fixation préventive sur la hanche saine peut être envisagée (20 % de formes bilatérales).

Conclusion :

La boiterie est un symptôme qu’il ne faut pas négliger.

Si des « douleurs de croissance » peuvent être évoquées chez l’adolescent en présence de très fréquentes épiphysites ou apophysites localisées au tibia, à la rotule ou aux os du pied, elles doivent constituer un diagnostic d’exclusion et jamais un aveu déguisé d’ignorance.

Les nombreuses causes des boiteries ne doivent pas faire perdre de vue l’extrême fréquence des affections de la hanche.

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