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Médecine légale
Blessures
Cours de Médecine Légale
 


 

Généralité :

une blessure représente une trace organique actuelle d'un fait traumatique passé qu'il s'agit de reconstituer.

Le problème à résoudre du point de vue médico-légal est de retrouver sa cause en précisant la nature ( contusion, plaie simple, plaie contuse ... ) , l'origine ( ante ou post mortem ), la modalité ( par action contondante, écrasement, griffures, arme à feu ... ), la circonstance ( accident, suicide. crime ).

Le constat d'une blessure par un praticien peut décider d'une information judiciaire, car toute victime, en droit civil, apporte la preuve du dommage qu'elle a subit, ainsi l'interprétation objective prudente des faits par le médecin se traduit par l'évaluation de la durée de l'incapacité temporaire totale ( ITT ) provoquée par les blessures.

- La durée de l'ITT détermine la juridiction devant laquelle devra comparaître l'auteur des blessures.

* Dans le cas des coups et blessures volontaires entraînant une ITT > 15 jours il s'agira d'un délit jugé devant un tribunal correctionnel.

* Dans le cas de coups et blessures involontaires entraînant une ITT > 3 mois il s'agira d'un délit jugé devant un tribunal correctionnel.

- Les blessures sont d'une grande variété , elles sont classiquement classées en contusion, fractures, plaies simples, plaies contuses.

Les contusions :

Les contusions sont les lésions traumatiques les plus fréquentes résultat de l'impact d'un corps mousse, dit « contondant » sur le corps humain ou inversement.

II n'y a ni destruction, ni effraction des téguments ce sont des traumatismes fermés.

Nous étudierons les contusions par degré croissant avec la profondeur et l'importance de la suffusion sanguine ainsi elles sont classées en :

- Contusions du 1 erg et 2é1 degré = ecchymose – hématome.

- Contusions du 3" 4e degré = écrasement – broiement

Les agents contondants sont de mille sortes ; naturels, improvisés ( bâton , pierre ... ), préparés ( masse, casse tête, coup de poing américain ). Dans ce chapitre nous étudierons également les fractures également due à des actions contondantes.

CONTUSIONS DU 1ER et 2EME DEGRÉ :

Les ecchymoses : les ecchymoses sont banales et bénignes mais elles revêtent une grande importance médico-légale car :

* Elles peuvent indiquer le point où s'est produit une prise, une chute, un choc, une violence quelconque.

* Elles peuvent évoquer la date de la violence par leur aspect, leur couleur.

* Elles peuvent révéler parfois par leur forme la nature de l'instrument responsable.

* Elles peuvent témoigner que le sujet était vivant au moment de leur production

Définition :

Les ecchymoses se présentent comme des taches rouges livide au départ constituées de sang extravasé, par rupture de petits vaisseaux, et coagulé qui infiltre les tissus, elles ne s'effacent pas à la pression, elles persistent après le lavage.

Elles correspondent au point d'application du traumatisme , mais on peut les retrouver à distance ( ecchymose palpébrale en lorgnette des fractures de l'étage antérieur du crane ) on peut ne pas les retrouver dans les grands traumatismes avec hémorragie abondante.

Évolution tinctoriale :

Les ecchymoses évoluent selon une chronologie assez régulière ce qui permet de dater approximativement le traumatisme : elles sont noirâtres le ter jour , violacées 2eme 3eme jour , bleuâtre 3 à 4 jours , verdâtre 5 à 6 jours, jaunâtre 10 à 15 jours , n'est plus reconnaissable après 25 jours

Diagnostic différentiel :

Entre ecchymose traumatique spontanées qui s'observent :

- Lors des asphyxies

- Lors d'infections ( purpura infectieux )

- Lors d'intoxication ou d'intolérance ( arsenic-cyanure )

- Lors d'affection rénales, hépatiques, sanguines ...

- Lors d'affections carentielles

Il faut penser à la simulation

Diagnostic différentiel sur le cadavre :

Il faut distinguer ecchymoses des lividités des taches putréfactives et des lésions post mortem. Les lividités cadavériques ont l'aspect de marbures violacées situées aux parties déclives par congestion passive.

Les taches putréfactives proviennent de la transsudation du sang, elles disparaissent au lavage alors que l'ecchymose résiste au lavage.

Sur le cadavre la recherche des ecchymoses doit être systématique, elle se fait au moyen d'incisions longitudinales (crevées) surtout au niveau des parties saillantes et aux régions de prise ( cou - bras - cuisse) : on retrouve souvent des infiltrations sanguines sous cutanées invisibles extérieurement.

Les hématomes :

Ce sont des collections sanguines dans une cavité néoformée par compression d'une artère contre des plans osseux par une violence extérieure qui se rompt.

L'épanchement sanguin va constituer une tuméfaction faite de sang liquide puis coagulé.

* Si la tuméfaction repose sur un plan osseux, c'est une bosse

* Si le sang se collecte au milieu des parties molles constitue une poche.

CONTUSIONS DU 3EME ET 4EME DEGRÉ :

Les contusions du 3eme degré sont caractérisées par l'écrasement des tissus ; les contusions du 4eme degré, par le broiement des muscles, vaisseaux et nerfs, Dans les deux cas il s'agit de contusions, sans destruction ou effraction tégumentaire, donc de traumatismes fermés.

Ces traumatismes entraînent tout un syndrome général d'autant plus grave que la compression été plus prolongée et que les contusions sont plus importantes. Localement, le membre blessé est inerte, livide, enflé froid à la fois douloureux et insensible. La peau pourtant intacte au départ, se couvre bientôt d'ecchymoses et de phlyctènes. Du point de vue général, on note nausées vomissements, et un syndrome d'insuffisance rénale aiguë progressive due à une néphrite myohémoglobinurique.

Écrasement et broiement peuvent naturellement être produit aussi sur un cadavre la difficulté est de les distinguer de ceux survenus avant la mort :

Les traumatismes violent sur un cadavre déterminent des suffusions sanguines importantes dans les tissus, qui ne coagulent pas et disparaissent au lavage, alors que dans une lésion ante mortem, elles persistent en raison de l'adhérence du réseau fibreux aux mailles des tissus.

LES FRACTURES :

Les fractures sont des blessures dues à des actions contondantes.

La recherche des fractures n'est pas toujours aisée

Sur le vivant :

La radiographie doit toujours faire la preuve médico-légale d'une fracture.

Les fractures vertébrales sont souvent méconnues jusqu'au jour où apparaissent des symptômes secondaires.

Parfois les fractures partielles des os longs ou courts ne sont découvertes que plusieurs jours après le traumatisme.

Sur le cadavre :

On recherche toujours systématiquement une mobilité anormale consécutive à une fracture parfois masquée par la rigidité cadavérique : il faut don rompre celle ci, puis la recherche est poursuivi en incisant profondément les régions douteuses, en éprouvant le plastron sternal, en explorant le « fond » du cadavre après éviscération totale ( fracture du rachis ou fracture postérieure de côte ). Le crâne sera ouvert à la scie , la dure mère arrachée pour inspecter à nu et la voûte et la base ; on utilisera la percussion et la traction sur les bords pour mettre en évidence une fêlure.

a - au niveau du crâne : Ce sont les fractures les plus importantes du point de vue judiciaire, car elles sont à elles seules des causes plus fréquentes de mort que toutes les fractures réunies, des membres ou bassin et même du rachis. Les traumatismes qui portent sur la tête provoquent des lésions osseuses diverses.

Ecchymose osseuse :

Sont dues à l'infiltration sanguine de la diploé ( moelle des os plats ).

Elles sont observables à la surface de l'os sous la forme de taches sombres, violacées , ou brunâtres d'étendue et de conformation variables mais toujours bien limitées.

Elles sont mieux visibles par trans-illumination.

Il ne faut pas les confondre avec les opacités normales jouxta suturales pariétales ou frontales dues à la densification de l'os. Les ecchymoses osseuses résistent à la putréfaction, gardant le même aspect longtemps après la mort.

Les fêlures :

Sont de simples solutions de continuité de la paroi osseuse complètes ou partielles c'est à dire visibles sur les deux faces ou seulement sur la face interne.

Elles sont sineuses plus ou moins longues, uniques ou multiples ramifiées, étoilées.

Les fractures :

Se sont composent de plusieurs fragments enfoncés par leur sommet et adhérant par leur base à la paroi.

Le fracas osseux :

Est une forme de fracture à multiples fragments dissociés ou détachés.

Les perforations : doivent leur intérêt à leur étiologie particulière, ce sont les traces laissées sur le crâne par les instruments piquants et les objets à arêtes.

Les embarrures :

Sont des fractures complètes ou partielles par enfoncement de la paroi osseuse : le fragment osseux est enfoncé à plat dans le crâne ou se trouve seulement en dépression plus ou moins profonde.

Elles reproduisent les particularités de forme ou d'action de l'agent vulnérant, l'aspect géométrique de la lésion peut donner l'idée d'un instrument linéaire anguleux arrondi.

b - Au niveau des os longs :

Les fractures proviennent de causes directes ou indirectes.

Fractures par causes directes :

Se produisent au niveau même de la zone traumatisée. L'agent vulnérant peut être un coup, un choc, un. écrasement, un projectile.

Ces fractures sont le plus souvent transversales, se chevauchement peut et s'accompagnent de contusions, de plaies des parties molles y correspondant.

Fractures par causes indirectes :

Se produisent à distance du point d'application de la violence, elle sont engendrées par la contraction musculaire, la torsion.

Ces fractures sont le plus souvent obliques, se chevauchent, s'engrènent et ne s'accompagnent pas de contusions des parties molles y correspondant.

Les plaies :

Contrairement aux contusions les plaies des blessures présentant une solution de continuité des téguments avec participation ou non des tissus sous-jacents. dans les plaies simples, il y a effraction, sans destruction, les bords de la plaie sont nets, linéaires réguliers sans aucune perte de substance.

Dans les plaies contuses, les caractères d'une plaie et d'une contusion se trouvent réunis.

LES PLAIES SIMPLES :

Sont causées par les armes blanches qui sont réparties en 3 catégories : armes piquantes armes tranchantes armes piquantes et tranchantes à la fois

a - plaies par armes piquantes :

Ces armes sont caractérisées par leur percussion punctiforme, d'après leur section elles se répartissent en armes piquantes sans arêtes et en armes piquantes avec arêtes ( baïonnette )

aspect de la plaie :

- Si l'instrument est sans arête ; la plaie prend la forme d'une fente orientée dans le sens de la peau et non du coup (verticale au cou transversale au thorax oblique à l'abdomen axiale aux membres).

- Si l'instrument est à arêtes ; la plaie prend un aspect étoilé dont les branches correspondent au nombre d'arêtes, mais non à la taille et à la forme exacte de l'instrument du fait des rétractions cutanées.

b - plaies par armes tranchantes :

Les armes tranchantes sectionnent les tissus.

Aspect de la plaie :

Les plaies sont simples, longues, peu profondes le tracé est linéaire plus ou moins incurvé par suite de la surface concave ou convexe des téguments il peut être anguleux ou en zigzag.

Les bords sont nets, réguliers.

Les extrémités sont en pente douce et se prolongent souvent par une érosion linéaire de l'épiderme appelée « queue de rat » qui indique la terminaison de l'incision.

c - plaie par armes piquantes et tranchante à la fois :

Ce sont des instruments à arêtes tranchantes terminées en pointe piquante : ils sectionnent les tissus à mesure que la lame s'y enfonce.

Une seule arête peut être tranchante ( couteau) ou les deux ( poignard )

Aspect de la plaie : plus profonde que large la forme est le plus souvent en boutonnière les bords de la plaie sont nets réguliers à angles aigus ou arrondis la largeur de la plaie peut être plus petite que celle de la lame du fait de l'élasticité de la peau, elle peut être plus grande que la lame se celles ci a été enfoncée ou retirée obliquement.

Le trajet de la plaie est incliné si l'instrument a pénétré obliquement, il est d'une grande variété selon les tissus lésés ; les fibres musculaires se rétractent de part et d'autre, les aponévroses, les sérieuses, les os plats, reproduisent le profil exact de la lame si elle a pénétré perpendiculairement.

Sur le cadavre le trajet de la plaie doit être suivi plan par plan par dissection plutôt que par sondage en raison de création de faux trajets.

LES PLAIES CONTUSES :

Les plaies contuses réunissent les caractères d'une plaie et d'une contusion :

Plaie par déchirure.

Excoriation marginale parcheminée.

Ecchymose à l'entoure plus ou moins étendue.

La forme est irrégulière.

Les bords sont amincis, déchiquetés.

Les lèvres es sont décollées parfois sur une grande étendue.

Le fond anfractueux, meurtri et sanglant.

Des ponts ou des brides cutanées, membraneuses, vasculaires, persistent souvent entre les lèvres de la plaie

L'excoriation :

Est le degré le plus minime : érosion–éraflure–égratignure–écorchure c'est une trace de violence qui résulte de la seule abrasion de l'épiderme.

Sur le vivant l'excoriation cicatrise en une semaine environ, sur le cadavre le derme se dessèche, brunit : c'est « la plaque parcheminée»

Plaies par griffures :

Ont un très grand intérêt médico–légal, elle sont le signe de lutte , fréquent tant sur les victimes que sur les agresseurs, siègent aux parties découvertes elles ont la forme soit d'une érosion linéaire , soit d'une empreinte curviligne.

* Empreinte curviligne : petite lésion de l'épiderme produite par l'application avec force ongle sur la peau.

Du coté de la concavité il est habituel de trouver une suffusion sanguine par pression de la pulpe du doigt.

* Érosion linéaire : déplacement sur la peau de l'ongle au cours des mouvements de défense ou d'attaque ces érosions linéaires sont de largeur, de longueur, et de profondeur variables le plus souvent groupées, parallèles et équidistantes.

Le siège de ces stigmates peut provoquer les circonstances : autour de la bouche pour étouffer des cris au pourtour des orifices narinaires et buccal pour tenter de suffoquer autour du cou, au visage et au mains pour tenter d'étrangler aux différentes régions découvertes au cour d'une lutte.

Sur le cadavre toutes ces marques deviennent visibles par suite de leur durcissement et de leur brunissement, résultant du dessèchement du derme.

Plaies par morsure :

Ont quelques particularités :

Les tissus saisis par les dents, mâchoires serrées sont parfois arrachés.

- Les morsures par herbivores ( cheval) sont surtout un écrasement.

- Les morsures par carnivores ( chien) sont des incisions.

- Les morsures faites par l'homme ont des caractères des 2 types.

L'examen de la mâchoire et des produites par morsure permet d'apporter la preuve de causalité, surtout si la mâchoire présente des particularités comme l'absence certaine de dents.

Détermination de l'origine ante ou post mortem des blessures :

La découverte d'une plaie sur un cadavre ne présente d'intérêt que si elle est d'origine vitale.

Une plaie ne sera considérée comme une lésion d'origine vitale que si elle présente les trois critères classiques retrouvés à l'examen macroscopique : l'hémorragie avec infiltration des tissus celluleux sous–cutanés, des muscles, des gaines vasculaires.

La coagulation du sang in situ L'écartement des lèvres de la plaie en rapport avec la rétractilité vitale des tissus le degré de béance dépend de la mobilité de la peau au cuir chevelu et dans le dos est très réduite.

Il existe des méthodes histologiques de mise en évidence de l'origine ante mortem d'une lésion. mise en évidence de l'afflux de polynucléaires examen des fibres élastiques

Méthodes histo-chimiques mettant en évidence la fibrine, la sérotonine, l'histamine.

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