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Médecine interne
Bilan préopératoire
Cours de médecine interne
 

 

La réalisation d’une intervention chirurgicale nécessite une évaluation du risque et une préparation optimale du patient.

La consultation d’anesthésie est le moment privilégié où cette évaluation est effectuée.

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La prescription d’un bilan préopératoire est une pratique ancienne qui a bénéficié, ces dernières années, d’une réflexion approfondie visant à définir ce qui était réellement utile et nécessaire, et à éliminer la pratique d’examens systématiques non justifiés.

Introduction :

Des modifications profondes dans la pratique quotidienne sont survenues, certes justifiées par des préoccupations d’économie de santé, mais avant tout par une démarche de qualité, nouvelle en médecine.

Bilan systématique :

A - Radiographie thoracique :

La radiographie thoracique est probablement l’examen préopératoire dont la prescription a le plus diminué, aidée en cela par l’abandon de sa prescription systématique en médecine du travail ou en obstétrique.

En effet, les anomalies retrouvées modifient rarement la conduite périopératoire (moins de 0,1 % des cas), sa valeur pronostique de complication respiratoire postopératoire est très faible, et son utilité comme examen de référence en cas de complication postopératoire est également très réduite.

De plus, sa lecture est difficile et non exempte de faux négatifs, et surtout de faux positifs, entraînant la prescription d’examens complémentaires lourds et inutiles (tomodensitométrie, fibroscopie).

Le consensus actuel est de ne pas demander de radiographie thoracique systématique en dessous de 60ans.

Toutefois, il n’est pas certain non plus qu’il faille la pratiquer systématiquement après 60 ans.

En effet, bien que des anomalies soient observées dans 50% des cas après 60 ans, les principales anomalies ainsi dépistées (cardiomégalie, arguments en faveur d’une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO]) ne sont pas forcément pertinentes par rapport aux informations colligées par l’examen clinique et l’interrogatoire.

En conclusion, il n’y a pas lieu de prescrire une radiographie thoracique systématiquement.

Toutefois, lorsqu’un tel examen a été pratiqué auparavant pour d’autres raisons, sa lecture par l’anesthésiste-réanimateur est souhaitable.

B - Électrocardiogramme :

L’ECG est un examen peu intéressant pour dépister une affection cardiaque asymptomatique.

On considère donc habituellement qu’un ECG n’est pas nécessaire chez les hommes asymtomatiques de moins de40ans et chez lesfemmesasymtomatiques de moins de 50 ans. En effet, au-delà de ces âges seuils, il existe une probabilité voisine de 10% de détecter des anomalies.

Lorsqu’un ECG datant de moins de 1 an existe, aucun nouveau tracé n’est nécessaire chez les patients de moins de 60 ans, en l’absence de nouveaux symptômes.

À l’opposé, il est recommandé d’obtenir un ECG chez les patients ayant des maladies pouvant être associées à des anomalies cardiaques importantes (hypertension artérielle [HTA], diabète, collagénoses, etc), ou prenant des traitements exposant à une toxicité cardiaque (antidépresseurs tricycliques, chimiothérapies) ou à des modifications électrolytiques importantes (diurétiques).

C - Examens prétransfusionnels :

La réalisation d’un groupe sanguin (groupe, Rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières [RAI]) ne doit être faite que si la possibilité d’une transfusion sanguine périopératoire est raisonnablement envisagée.

Il faut souligner que la pratique systématique du groupage des patients opérés est coûteuse, et souvent inutile.

De plus, en cas d’urgence imprévue, il est toujours possible d’obtenir du centre d’hémobiologie du sang, sans groupage ni RAI (distribution sous l’entière responsabilité du médecin prescripteur).

La décision de pratiquer ces examens doit tenir compte du risque hémorragique de l’intervention, des antécédents transfusionnels du patient, et des conditions de distribution des produits sanguins sur le site opératoire.

Lorsque le patient dispose d’une carte de groupe sanguin, une seule nouvelle détermination est exigée du centre d’hémobiologie.

La RAI est obligatoire lorsqu’une détermination du groupe sanguin est effectuée.

Sa durée de validité est de 3 jours, mais cet examen est valable plusieurs semaines, dans la période périopératoire, si toutefois aucune transfusion ne vient modifier le statut immunologique du patient.

Lorsqu’une transfusion est réalisée, le médecin anesthésiste doit en informer son patient et réaliser, 3 à 4 mois plus tard, des examens sérologiques (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], hépatites B et C), biologiques (transaminases), et immunohématologiques (RAI).

Comme une proportion non négligeable de patients est déjà infectée en préopératoire, il est recommandé de réaliser des sérologies préopératoires (VIH, hépatites B et C) lorsqu’une transfusion est envisagée. Le patient doit alors être informé, préalablement, de la réalisation d’une sérologie VIH.

L’ensemble de ces examens (groupe, RAI, sérologies) est inutile si le patient entre dans un programme d’autotransfusion programmée, car ils sont alors systématiquement réalisés par le centre d’hémobiologie qui le prend en charge.

D - Examens biologiques :

En l’absence de contexte clinique particulier, et pour une chirurgie mineure, il n’y a pas lieu de pratiquer une numération globulaire, un ionogramme plasmatique, une créatininémie ou encore une glycémie à jeun, et a fortiori un bilan hépatique.

La numération plaquettaire doit probablement être pratiquée lorsqu’une anticoagulation postopératoire par héparine est prévue (risque de thrombopénie par allergie à l’héparine).

La principale modification intervenue dans le bilan préopératoire concerne le bilan d’hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activé).

Pour bien la comprendre, plusieurs notions sont essentielles.

Tout d’abord, le meilleur outil de dépistage des anomalies de l’hémostase est un interrogatoire bien conduit, et non la réalisation d’une batterie de tests biologiques.

Deuxièmement, les anomalies éventuellement dépistées par des examens biologiques ne prédisent pas de manière fiable les accidents hémorragiques périopératoires.

Enfin, la réalisation systématique de ces tests d’hémostase expose à des faux positifs assez nombreux, sources d’investigations complémentaires et de retards non négligeables.

En pratique, il n’y a souvent pas lieu de prescrire ces examens, sauf pour les patients traités par anticoagulants, pour les patients à risque d’anomalies constitutionnelles de l’hémostase (hémophilie, maladie de von Willebrand), qui sont dépistés par l’interrogatoire, et pour les patients à risque d’anomalies acquises de l’hémostase (maladies hépatobiliaires, dénutrition, cancer, alcoolisme).

Particularités de la femme enceinte :

Les femmes enceintes se voient proposer de plus en plus fréquemment l’anesthésie péridurale pour l’accouchement.

Le groupe sanguin est obligatoire en obstétrique pour dépister une immunisation, et la pratique d’une sérologie VIH tend à se généraliser.

La réalisation d’un bilan d’hémostase n’est pas nécessaire pour pratiquer une anesthésie péridurale.

Toutefois, un certain nombre de patientes présentent une thrombopénie qui peut être une contre-indication à ce geste (en dessous de 80-100 G·l-1), en raison d’une augmentation du risque d’hématome et de compression médullaire.

Toutefois, cette thrombopénie peut être facilement dépistée lors du bilan biologique du sixième mois, qui comporte obligatoirement une numération globulaire.

Seules les patientes ayant une thrombopénie inférieure à 200 G·l-1 devraient bénéficier d’un contrôle en salle de travail.

Particularités de l'enfant :

Une démarche très similaire à celle décrite pour l’adulte doit être suivie.

Toutefois, avant 1 an, la pratique d’une numération globulaire ou d’un hématocrite est fréquente.

De plus, les tests d’hémostase sont recommandés avant l’âge de la marchecar l’interrogatoireperddesa fiabilité.

Patient cardiaque :

L’anesthésie, l’intervention chirurgicale et la période postopératoire constituent, pour le patient atteint d’une cardiopathie, une épreuve de stress qui risque de se traduire par des complications cardiaques périopératoires majeures.

Ces dernières années ont vu se développer des recommandations consensuelles pour l’évaluation cardiovasculaire périopératoire.

Les grands principes sont les suivants :

– cette évaluation impose une collaboration étroite entre le cardiologue, l’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien ;

– elle utilise les mêmes techniques et thérapeutiques que celles utilisées en dehors du contexte opératoire ;

– cependant, le caractère urgent de l’intervention, les facteurs de risque du patient et le type de chirurgie modulent de façon importante cette évaluation.

Il faut souligner que la revascularisation coronarienne préopératoire (pontage, angioplastie) est rarement indiquée, et que, là encore, un examen ne se justifie que s’il est susceptible de modifier le traitement et/ou la prise en charge périopératoire du patient, et donc potentiellement son pronostic.

L’essentiel de l’évaluation préopératoire du patient cardiaque repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG, et en particulier sur la tolérance à l’effort, afin de déceler des cardiopathies pouvant s’accompagner de complications périopératoires graves : maladie coronarienne, insuffisance cardiaque congestive, arythmies graves.

La sévérité et la stabilité de la maladie cardiaque, ainsi que l’efficacité des thérapeutiques en cours, doivent être analysées.

Les indications préopératoires de la coronarographie sont finalement proches des indications en dehors du contexte opératoire.

Les patients ne pouvant bénéficier d’une revascularisation coronarienne (refus du patient, pathologie associée contre-indiquant le geste, patients considérés comme non revascularisables) ne doivent pas subir une coronarographie.

L’échographie cardiaque, examen non invasif, occupe une place privilégiée dans l’évaluation préopératoire des patients cardiaques.

Elle permet en effet de diagnostiquer et de quantifier les atteintes valvulaires, d’évaluer les fonctions systolique et diastolique cardiaques, et d’évaluer le retentissement cardiaque d’une HTA ou d’un diabète.

Ainsi, la mise en évidence d’une cardiopathie hypertrophique est importante pour l’anesthésiste-réanimateur, en raison des multiples facteurs périopératoires pouvant entraîner une décompensation : hypovolémie, tachycardie, troubles du rythme.

Toutefois, il faut reconnaître que nous manquons actuellement de critères précis permettant de déterminer chez quels patients l’échographie cardiaque est indiquée car susceptible de modifier la prise en charge périopératoire et/ou le pronostic.

Soulignons enfin le développement, ces dernières années, de l’échographie de stress pour évaluer le risque coronarien.

De très nombreux patients cardiaques sont traités par des antiagrégeants plaquettaires (aspirine, ticlopidine) qui interfèrent avec l’hémostase primaire.

Toutefois, on considère que la réalisation d’un temps de saignement est le plus souvent inutile, car il prédit mal le risque hémorragique peropératoire.

Il suffit de prendre en compte ce risque supplémentaire d’hémorragie, voire d’envisager le relais par un antiagrégeant de demi-vie courte (Cebutidt).

Patient insuffisant respiratoire :

Chez le patient insuffisant respiratoire chronique ou atteint d’une BPCO, des EFR et une gazométrie artérielle sont souvent prescrites. Néanmoins, il n’y a le plus souvent pas lieu de répéter de telles investigations en l’absence de modifications récentes de la symptomatologie.

Les patients dont les EFR ou la gazométrie sont perturbées ont un risque de complications postopératoires plus important que les patients sains (20 fois plus), et ces complications sont reconnues comme une cause importante de morbidité et de mortalité.

Toutefois, les résultats de ces examens ne permettent pas de prédire de manière fiable ces complications, en dehors de la chirurgie pulmonaire où, au contraire, leur intérêt a été clairement établi.

Pour la chirurgie courante, il n’est pas certain que les EFR soient plus intéressantes que l’anamnèse et l’examen clinique.

Une hypercapnie (PaCO2 [pression artérielle en gaz carbonique d’un milieu gazeux ou liquide] supérieure à 45 mmHg) préopératoire indique un risque de complications respiratoires et de mortalité postopératoires.

Toutefois, il n’existe pas de seuil audelà duquel la mortalité ou la morbidité deviennent excessives. Les patients chez qui la gazométrie préopératoire est indiquée ne sont actuellement pas clairement définis.

En tout état de cause, la gazométrie artérielle ne devrait être pratiquée que chez les patients pour lesquels des anomalies importantes des EFR ont été observées.

L’hypoxémie (PaO2 [pression artérielle en oxygène d’un milieu gazeux ou liquide] supérieure à 55 mmHg) n’est pas considérée comme un facteur prédictif fiable de complications postopératoires.

L’évaluation clinique et l’anamnèse, éventuellement complétées par les examens complémentaires, sont donc au centre de l’évaluation préopératoire du patient insuffisant respiratoire ou atteint de BPCO, et permettent d’apprécier le risque de complications et d’évaluer le niveau de soins dont devra bénéficier le patient dans la période périopératoire.

Patient insuffisant rénal :

Tout patient ayant une néphropathie doit être considéré comme un dialysé en puissance, et la préservation de son capital néphronique est un objectif périopératoire important, surtout s’il s’agit d’une chirurgie aggravant potentiellement la fonction rénale (chirurgie aortique, chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, néphrectomie, chirurgie lourde pouvant conduire à une réanimation postopératoire).

Il faut souligner que la créatininémie est un reflet grossier de la fonction rénale, puisqu’une réduction de plus de 50% du capital néphronique est nécessaire avant d’observer une élévation de celle-ci.

Une évaluation fiable de la clairance de la créatinine peut être obtenue par la formule de Cockroft : clairance de la créatinine = 1,2 x (140 - âge) x (poids) x créatininémie-1.

Patient allergique :

Trois situations doivent être schématiquement individualisées.

Dans la première, il existe des antécédents allergiques (allergie médicamenteuse, alimentaire ou aux hyménoptères, atopie, eczéma) ou faussement attribués à l’allergie (réactions urticariennes ou érythémateuses, réactions aux produits de contraste, intolérance à l’aspirine), et l’on considère actuellement qu’il n’y a pas lieu de pratiquer un bilan allergologique préopératoire dans ces situations très fréquentes (15 à 20%des patients).

Dans la deuxième situation, le patient fait état d’une allergie médicamenteuse rapportée aux anesthésiques locaux (exceptionnelle) ou généraux (plus fréquente).

Dans 60 % des cas, ce sont les curares qui sont incriminés. Il est alors nécessaire de connaître les produits qui ont été utilisés à ce moment, et de pratiquer des tests cutanés avant l’intervention.

Enfin, chez certains patients, une allergie au latex est suspectée.

C’est le cas des professionnels de santé portant des gants (10 à 15% sont sensibilisés), de certaines professions exposées au latex, lorsque l’on retrouve des signes cliniques évocateurs (prurit de contact, rhinite, asthme, conjonctivite), des enfants atteints de malformations urogénitales et régulièrement sondés (40 à 50% sont sensibilisés), et des allergies aux fruits (banane, avocat, kiwi).

Il est alors probablement justifié de pratiquer un test préopératoire au latex.

En effet, actuellement, l’allergie au latex représente près de 20 % des chocs anaphylactiques périopératoires.

Ces tests allergiques sont le plus souvent des tests cutanés, parfois associés, pour le latex, au dosage des anticorps et au test du port de gants.

Ils sont pratiqués en milieu allergologique, rarement dans le cadre de la consultation d’anesthésie.

Bilan « spécialisé » de l'anesthésiste-réanimateur :

A - Choix de la technique anesthésique :

Selon le type de chirurgie envisagé, une anesthésie générale ou locorégionale peut être proposée au patient. Lorsque l’alternative est techniquement possible, le choix nécessite plusieurs étapes.

La première étape est effectuée par le médecin anesthésiste-réanimateur qui met en balance les risques et bénéfices attendus de chaque technique.

À l’exception de rares situations cliniques, il faut reconnaître qu’il n’a pas été possible de démontrer unesupérioritédel’uneoul’autreméthodequantàla mortalité et/ou la morbidité périopératoires, y compris pour les patients considérés comme étant à risque.

En conséquence, bien souvent, l’alternative est proposée au patient, et son souhait est alors déterminant.

Le rôle essentiel de l’anesthésisteréanimateur est alors celui d’informer de façon aussi complète que possible le patient des éléments inhérents à son choix et de l’informer également, dans le cas où une anesthésie locorégionale serait envisagée, des échecs possibles de celle-ci, et du recours, alors nécessaire, à l’anesthésie générale.

Enfin, parfois, une combinaison des deux techniques est envisagée, le rôle de l’anesthésie locorégionale étant alors de permettre une analgésie postopératoire.

B - Risque anesthésique et opératoire :

L’anesthésiste-réanimateur doit évaluer le risque d’intubation trachéale difficile, source d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables, même si une anesthésie locorégionale est programmée, car elle peut toujours échouer ou se compliquer.

L’incidence de l’intubation trachéale difficile est évaluée entre 1 et 4%, mais elle dépend beaucoup du type de chirurgie : 0,5 à 2 % en chirurgie générale, 3 à 7% en obstétrique, 10 à 20% en chirurgie carcinologique oto-rhino-laryngologique (ORL).

L’intubation impossible survient dans 0,05 à 0,3% des cas.

Ce dépistage fait appel à des tests cliniques simples (test de Mallampati, mesure de l’ouverture de bouche et de la distance thyromentonnière).

Lorsqu’une intubation difficile est prévue, l’anesthésisteréanimateur doit pouvoir disposer des techniques qui lui permettront de réussir le contrôle des voies aériennes (fibroscopie bronchique).

En dehors de la chirurgie carcinologique ORL ou de la chirurgie trachéale, il n’est pas nécessaire de pratiquer des examens complémentaires pour évaluer les difficultés d’intubation trachéale.

C - Préparation à l’intervention :

Dans le cadre de la consultation d’anesthésie, un dialogue s’établit entre le médecin anesthésisteréanimateur et le patient afin d’informer le patient des risques et bénéfices de l’intervention envisagée et de l’anesthésie qui sera nécessaire.

Une préparation psychologique à l’intervention a lieu, comprenant l’explication des consignes de jeûne préopératoire, l’explication du déroulement de l’acte anesthésique, y compris le passage en salle de surveillance postinterventionelle, voire en unité de soins intensifs, de la douleur postopératoire et des moyens de la combattre, et envisageant également l’appréhension du patient et les moyens qui seront employés pour diminuer celle-ci, en particulier la prémédication.

Rôle du médecin généraliste :

Face à des opérateurs de plus en plus spécialisés, le médecin anesthésiste-réanimateur se positionne comme un praticien de l’ensemble de la médecine périopératoire, assurant ainsi, en plus d’une fonction spécialisée (l’administration de l’anesthésie), une fonction généraliste de prise en charge globale des problèmes médicaux du patient.

Le dialogue entre le médecin généraliste et l’anesthésiste-réanimateur est donc un acte important, qui permet d’assurer la continuité de la prise en charge globale du patient.

Dans le cadre d’une bonne gestion de l’économie de la santé, le médecin généraliste est idéalement placé pour communiquer à l’anesthésiste-réanimateur les informations du dossier médical du patient et les résultats des examens complémentaires déjà pratiqués, permettant de réduire la prescription inutile d’examens complémentaires ou d’avis spécialisés et les pertes de temps occasionnées par ceux-ci.

Il est de plus rassurant, pour le patient, de réaliser qu’une continuité de la prise en charge médicale s’opère entre le médecin généraliste, dans lequel il a investi sa confiance de longue date, et l’équipe médicochirurgicale qui se propose d’intervenir.

On peut regretter que la formation universitaire du médecin généraliste ne comporte que depuis très peu de temps un enseignement sur l’anesthésieréanimation, et encore, souvent sous la forme d’un enseignement optionnel.

Le médecin généraliste est pourtant l’interlocuteur privilégié des patients avant une intervention, car ils trouvent auprès de lui un soutien naturel, et bien souvent, c’est lui qui confie le patient à l’équipe médicochirurgicale.

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