Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Appareil locomoteur
Arthrites virales
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Généralités :

De façon schématique, les manifestations articulaires surviennent à la fin de la phase prodromique de l’infection virale ou au début du tableau clinique infectieux.

Une éruption cutanée est souvent présente.

L’atteinte articulaire est en général de début assez brutal, de durée brève ; des formes prolongées, semaines ou mois, sont parfois rapportées.

loading...

Les manifestations cliniques articulaires ne récidivent pas mais il existe des exceptions notoires, telles la rubéole et le Parvovirus B19 (PVB19).

Devant une suspicion d’arthrite aiguë virale, l’interrogatoire s’attache à rechercher les éléments suivants : notion de contage, de professions au contact des enfants (enseignant(e), nourrice, personnel des crèches et des cantines...), de transfusion sanguine ou d’usage des dérivés du sang, de voyage à l’étranger, de vaccination récente, de toxicomanie intraveineuse, de rapport sexuel non protégé...

Le diagnostic clinique est en général assez aisé si l’ensemble des éléments du syndrome viral sont présents (contage, épidémie, phase prodromique, éruption, fièvre, parfois ictère...) et accompagnent l’arthrite.

Cependant, l’atteinte articulaire peut être au tout premier plan ou représenter la manifestation quasi exclusive de l’infection virale.

Les examens biologiques de routine ne sont d’aucun intérêt pour établir le diagnostic.

La ponction articulaire (qui n’est pas souvent possible) ramène un liquide inflammatoire avec une cellularité variable, sans cristaux ni germes.

Dans de rares cas, des particules virales ont pu être isolées du liquide et/ou de la synoviale.

Seules les sérologies spécifiques (répétées à 2 semaines d’intervalle) affirment le diagnostic.

Il n’y a pas de traitement spécifique des arthrites virales.

Les corticoïdes ont en général un effet modeste ou nul ; de plus ils sont susceptibles de relancer la prolifération virale.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utiles ; le risque hépatotoxique (accru par les viroses) doit rester présent à l’esprit ; l’aspirine chez l’enfant est susceptible d’entraîner un syndrome de Reye ; les antalgiques simples sont commodes.

Typiquement, l’arthrite virale n’est pas destructrice et son pronostic est bon.

Les mécanismes des arthrites au cours des viroses sont mal connus, de nombreuses hypothèses sont avancées : infection directe (aiguë ou chronique) de la synoviale, destruction des tissus de l’hôte infectés par le virus (réaction aiguë ou chronique), maladie à complexes immuns...

Virus des hépatites :

Les virus hépatotropes sont de grands pourvoyeurs de manifestations articulaires.

Le virus B en est la forme de description la plus typique ; cependant, la vaccination a réduit considérablement le nombre de nouveaux cas.

Ce sont les sujets qui font une séroconversion précoce (développement d’anticorps anti-HBs) chez qui apparaissent une maladie aiguë à complexes immuns et des arthrites (la périartérite noueuse, ou PAN, en est la forme systémique caricaturale).

La fréquence des atteintes articulaires au cours de l’infection B est de 10 à 25 % selon les séries.

Le tableau classique (triade de Caroli) comporte « arthrite-urticaire-céphalée ».

L’arthrite est contemporaine de la phase prodromale puis de l’ictère et de la cytolyse, réalisant une atteinte souvent additive, bilatérale, distale et symétrique.

À ce stade, dans le sang du patient, on détecte l’antigène HBs (Ag-HBs), sans l’anticorps anti-HBs ; l’acide désoxyribonucléique (ADN) viral est présent.

Avec la rémission des signes cliniques, les taux s’inversent, l’Ag-HBs devient indécelable alors que le taux d’anticorps anti-HBs augmente.

La raideur matinale est importante, des nodules sous-cutanés peuvent se rencontrer (mais cela est rare : moins de 2 % des cas).

La présence d’une atteinte articulaire ne modifie pas l’évolution ni le pronostic de l’hépatite. Une cytolyse doit donc être recherchée devant toute polyarthrite aiguë.

Le diagnostic repose sur les sérologies B (Ag-HBs,ADN viral, Ag-HBe...).

Au cours des hépatites chroniques B, des manifestations articulaires (liées aux complexes immuns) sont rapportées de façon fréquente.

Elles peuvent être isolées ou associées aux manifestations cutanées ou rénales.

Dans ce cas de figure, elles s’amendent lorsque le traitement antiviral permet d’obtenir la séroconversion.

Le virus de l’hépatite A est plus rarement associé à des manifestations extrahépatiques.

Des atteintes articulaires sont présentes chez 5 à 15%des patients, en règle associées à un rash et une diarrhée ; elles sont contemporaines de la phase aiguë de l’hépatite.

Une vascularite cutanée est tout à fait exceptionnelle et correspond alors à la présence d’une cryoglobulinémie.

La gravité de la surinfectionAchez un malade infecté par le virus C impose la vaccination systématique de ces malades.

Des manifestations articulaires aiguës peuvent se rencontrer lors de l’infection par le virus C ; il s’agit d’arthralgies simples chez 5 à 10% des malades.

La caractéristique du virus de l’hépatite C est d’être responsable, lors de l’infection chronique, du tableau dit de « cryoglobulinémie mixte essentielle ».

Ce tableau comporte à la fois une atteinte cutanée (purpura, ulcère...), une atteinte neurologique (neuropathie périphérique sensitive), une hépatite, des manifestations liées au froid (syndrome de Raynaud), et des manifestations arthromyalgiques, plus souvent que des arthrites vraies.

Une atteinte rénale (glomérulonéphrite membranoproliférative) peut se voir également.

Il existe, dans le sérum des patients, une cryoglobulinémie de type II (immunoglobuline G [IgG] polyclonale et composant monoclonal IgM) ou de type III (IgM de type polyclonal) avec une activité facteur rhumatoïde.

Dans 90 % des cas, les cryoglobulinémies mixtes essentielles sont associées au virus de l’hépatite C et le traitement par l’interféron á (seul ou en association avec la ribavirine) permet d’obtenir des résultats très intéressants en terme d’atteinte hépatique mais aussi, en terme de réduction des manifestations cliniques de la cryoglobulinémie (atteintes articulaires et musculaires dans le cas précis), à condition de poursuivre un traitement prolongé, et pour des doses d’interféron supérieures ou égales à 300 millions d’unités.

Des observations isolées de la littérature laissent à penser que la vaccination contre le virus de l’hépatite B puisse être, dans certains cas, responsable de poussées arthritiques.

Ces observations font mention soit d’exacerbations d’atteintes articulaires préexistantes (arthrite rhumatoïde...) ou de l’apparition de novo de tableaux mimant une arthrite réactionnelle, une arthrite rhumatoïde, soit enfin des tableaux systémiques au sein desquels existe une note articulaire.

Certains de ces tableaux peuvent évoluer pour leur propre compte.

Virus de la rubéole :

C’est un Togavirus à acide ribonucléique (ARN) dont l’incubation est de 2 à 3 semaines.

Classiquement, l’enfant ne présente pas de phase prodromique alors que, chez l’adulte, des manifestations non spécifiques sont très fréquentes et précieuses pour le diagnostic : infections respiratoires hautes, angines, céphalées, adénopathies, fièvre, myalgies, nausées, vomissements... ainsi que des brûlures oculaires parfois très sévères qui précèdent l’apparition du rash de 1 à 5 jours.

Chez l’enfant comme chez l’adulte, des adénopathies multiples débutant à la tête et au cou sont retrouvées.

Le rash est de durée brève, en règle non confluent, très prurigineux et pouvant être pris pour une réaction allergique.

La polyarthrite est observée intimement liée à l’apparition du rash, bien qu’elle puisse parfois débuter dans la semaine précédant ou suivant celui-ci.

La rubéole, maladie infectieuse sans manifestation articulaire, touche préférentiellement l’enfant et l’adolescent ; les tableaux articulaires sont souvent l’apanage de la femme jeune de moins de 40 ans (extrêmes de 1 à 82 ans).

Approximativement, 30 % des femmes et 5 % des hommes infectés par le virus font une polyarthrite aiguë brutale, bilatérale et symétrique, prédominant aux petites articulations, pouvant s’étendre de manière migratrice ou additive à la manière du rhumatisme articulaire aigu.

L’atteinte articulaire dure de 1 à 2 semaines, mais des évolutions prolongées (environ 2 mois) ont été rapportées.

Des arthralgies sont plus souvent rencontrées que des arthrites franches ; le réveil nocturne et l’importance du dérouillage matinal sont souvent le motif de la consultation.

Des tableaux cliniques trompeurs ont été rapportés, sans que l’implication du virus ne soit démontrée de façon formelle : citons des formes exceptionnelles de maladie de Still, des syndromes d’activation macrophagique et des syndromes de Kikuchi.

Le virus a parfois été isolé de l’articulation (liquide articulaire et cellules synoviales).

Le liquide articulaire est souvent inflammatoire à prédominance de lymphocytes.

Le diagnostic est facile lorsque le tableau clinique est complet (notion de contage, d’épidémie, plasmocytose sur la numération-formule sanguine...).

Seule la sérologie détecte les IgM spécifiques de l’infection.

Vaccin antirubéolique :

Le vaccin utilise trois souches de virus : HP77, RA27-3 et W138.

La lignée RA27-3, la plus immunogénique, est la plus largement commercialisée.

Dans les jours qui suivent la vaccination, de très rares manifestations rubéoliformes peuvent s’observer.

En revanche, les atteintes articulaires sont fréquentes et touchent environ 20 %des sujets vaccinés, il s’agit plus souvent d’arthralgies que d’arthrites franches.

Le tableau débute en moyenne 2 semaines (extrêmes 8 à 45 jours) après la vaccination ; l’atteinte du genou est assez typique et est suivie, dans un second temps, par les atteintes des petites articulations des mains et des poignets puis des genoux et des chevilles.

Les symptômes sont de courte durée, en règle moins de 1 semaine, mais peuvent être récurrents avec des rechutes multiples (trois à quatre rechutes observées chez 1 à 2 %des patients).

Classiquement, les rechutes décroissent en intensité et en sévérité avec le temps.

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’arthrite, qu’elle soit virale ou postvaccinale.

Les anti-inflammatoires sont en règle générale efficaces.

Parvovirus B19 :

C’est un virus à ADN monocaténaire dont la primo-infection et la séroconversion se font tôt dans l’enfance.

Dans la population générale adulte, 65 à 70 % des sujets présentent des anticorps dirigés contre le Parvovirus (IgG), séquelles d’une infection ancienne. Le PVB19 est l’agent de la « cinquième maladie », maladie éruptive bénigne, transitoire de l’enfance.

Les manifestations articulaires sont l’apanage de la primo-infection de l’adulte et sont exceptionnelles chez l’enfant.

Le tableau de primoinfection de l’adulte est plus rare que celui de l’enfant et ne se rencontre que chez 10 à 12 % des adultes exposés.

Il associe des signes cutanés (60 % des cas), à type de rash prurigineux respectant la face (atteinte préférentielle des membres), un syndrome grippal dans 80 % des cas (fièvre, céphalées, nausées, vomissements, douleurs abdominales) et des manifestations articulaires dans 65 % des cas.

L’atteinte articulaire concerne plus souvent les femmes (sex-ratio : 3,2/1), mais le tableau clinique est identique dans les deux sexes.

L’âge moyen des malades est de 35 ans (extrêmes de 20 à 50).

Il s’agit d’une polyarthrite nue et isolée (un cas sur quatre), survenant dans un contexte grippal (un cas sur quatre) ou associée à un rash et un syndrome grippal (un cas sur deux).

C’est une acropolyarthrite aiguë bilatérale et symétrique très intense avec des synovites dans la plupart des cas.

La gêne fonctionnelle et le dérouillage matinal sont importants.

Les ténosynovites des fléchisseurs des doigts sont communes.

Le liquide articulaire (lorsqu’il est ponctionnable) montre un liquide inflammatoire à prédominance de cellules mononucléées.

L’évolution est en règle générale transitoire, bénigne, sans séquelles clinique ni radiologique.

Les manifestations articulaires du PVB19 sont sensibles aux AINS.

Les corticoïdes à faible dose sont inefficaces.

Des tableaux articulaires d’évolution prolongée, pouvant aller jusqu’à 6, voire 24 mois, sont rapportés.

Leur fréquence exacte n’est pas connue. Au plan biologique, le syndrome inflammatoire est en règle peu marqué (vitesse de sédimentation et protéine C réactive subnormales), une cytolyse hépatique modérée et transitoire est inconstante.

Des anomalies immunologiques existent et doivent être présentes à l’esprit car sources de confusion.

On peut ainsi observer des facteurs antinucléaires (FAN) homogènes (parfois mouchetés), transitoires à un taux faible ; une séropositivité pour les réactions au latex et de Waaler-Rose est notée dans 30 à 40 %(à des taux très variables), se positivant au début de la maladie et se négativant 2 à 4 mois plus tard.

L’existence de tableaux articulaires subaigus, persistant plusieurs semaines ou mois est incontestable et certains de ces patients présentent alors comme une polyarthrite rhumatoïde débutante séropositive répondant aux critères de l’American Congress of Rheumatology ACR.

Seuls les nodules et les modifications radiologiques font défaut.

Si la fréquence de ces observations reste difficile à chiffrer (19 cas sur 153 patients observés dans la série de Bacon) et demande à être précisée, celles-ci doivent être présentes à l’esprit avant de commencer un éventuel traitement agressif de polyarthrite rhumatoïde...

D’autres manifestations articulaires sont imputées (sans preuve véritable) au PVB19 : il s’agit de myalgies, de syndrome de fatigue chronique ou de syndrome de Kikuchi (lymphadénite histiocytaire nécrosante) et enfin d’exacerbations de maladies lupiques.

Dans tous les cas, le diagnostic de l’infection à PVB19 se fait sur la présence d’IgM anti-PVB19 (et non pas d’IgG) dans les jours qui suivent l’éruption ou par identification de l’ADN viral (méthode d’amplification génique ou PCR [polymerase chain reaction]).

Alphavirus :

Les alphavirus sont membres de la famille des Togavirus. Les chefs de file sont les virus Chikungunya, O’Nyong-Nyong, Ross River, Mayaro et Sindbis.

Tous sont associés à des manifestations articulaires extrêmement sévères.

La durée de la phase d’incubation explique que les tableaux articulaires qu’ils engendrent puissent être rencontrés, en France, chez des voyageurs de retour des zones d’endémies.

Le virus Chikungunya est présent dans l’Est africain, le sous-continent indien, l’Asie du Sud-Est et les Philippines ; il est transmis par la piqûre du moustique Adès Aegyptis. O’Nyong-Nyong est présent dans la même région d’Afrique que le précédent ; il est transmis par l’anophèle.

Son nom signifie littéralement le « casseur d’articulation », traduisant l’intensité du syndrome articulaire qu’il engendre.

Le virus Ross River est endémique enAustralie, en Nouvelle-Zélande et dans de nombreuses îles du Pacifique Sud ; il donne une polyarthrite épidémique survenant en été et en automne.

L’atteinte articulaire concerne jusqu’à 40 ou 50 % des populations infectées.

Le virus Mayaro est présent dans la région des Antilles et de Trinidade, au Surinam, au Brésil, en Colombie et en Bolivie.

Le virus Sindbis est de répartition géographique beaucoup plus large (Afrique, Europe, Asie, Australie, Philippines...).

L’infection engendrée par les alphavirus comporte une période d’incubation variable de 2 jours à 3 semaines, puis apparaît de façon brutale une atteinte polyarticulaire, très sévère pour des virus Chikungunya et O’Nyong-Nyong, plus modérée et progressive dans les autres cas.

Cette polyarthrite handicapante fait suite à une phase prodromale de 1 à 3 jours associant une fièvre marquée et un affaiblissement de l’état général. Les deux sexes sont autant touchés et le pic d’incidence s’observe dans la quatrième décennie.

La courbe thermique prend un aspect biphasique (fièvre prononcée pendant une courte semaine, décroissant pendant 3 ou 4 jours puis remontant pendant 3 ou 4 jours) et s’associe à un rash, apparaissant 3 à 4 jours après le début des signes.

Il s’agit d’une éruption maculopapuleuse durant 2 à 10 jours qui touche de façon prédominante la face, le tronc et les faces d’extension des extrémités.

Le rash peut être discrètement prurigineux, ne s’accompagne pas de desquamation, mais peut laisser un aspect décoloré de la peau en regard des lésions.

La polyarthrite touche essentiellement les petites articulations des mains, les poignets, les genoux et les chevilles, en général de façon bilatérale et symétrique.

Les signes locaux sont sévères, les réveils et la raideur matinale sont marqués.

Des nodules cutanés peuvent être observés en cas d’infection par le Chikungunya.

Le tableau dure quelques jours (en règle moins de 1 semaine) mais des manifestations prolongées ont été observées (jusqu’à 1 an).

En aucun cas, des lésions destructrices articulaires ne sont rencontrées.

Au plan biologique, on peut observer une discrète leucopénie avec une relative lymphocytose ; le diagnostic est fait sur l’interrogatoire (voyage...), l’examen clinique et la sérologie qui confirmera le diagnostic.

Virus ourlien :

Le virus des oreillons est un paramyxovirus ARN simple brin.

La contamination est suivie d’une incubation de 2 à 3 semaines puis de manifestations prodromiques aspécifiques pendant 24 à 48 heures.

Ensuite survient l’atteinte parotidienne symptomatique.

L’atteinte articulaire apparaît comme une conséquence de la réplication virale dans le tissu synovial.

La polyarthrite ourlienne est très rare, et touche de façon spécifique l’adulte jeune de sexe masculin dans la troisième décennie.

Elle survient typiquement 1 semaine à 10 jours après l’atteinte parotidienne.

Il s’agit en général d’une polyarthrite aiguë, fébrile, migratrice, des grosses articulations.

Les patients qui ont fait une orchite sont les plus à risque de développer une atteinte articulaire.

L’évolution est complètement bénigne.

Entérovirus : virus coxsackie et echovirus

La famille des Entérovirus comporte une soixantaine d’espèces ubiquitaires.

Le tableau clinique qu’ils engendrent est banal.

Les manifestations articulaires sont rares, il s’agit alors d’oligoarthrites asymétriques transitoires des grosses articulations.

Rattacher précisément le tableau clinique à une infection par un Entérovirus particulier est extrêmement délicat en raison de la fréquence, de la bénignité et du polymorphisme des tableaux qu’engendrent ces virus.

La grande quantité des isotypes rend la sérologie inutilisable.

Il faut alors impérativement obtenir deux isolements du virus de deux sites différents (selles, gorge, sang, liquide synovial...), pour avoir une certitude diagnostique raisonnable ; cependant, celle-ci reste sans conséquence pratique notable...

Rétrovirus :

A - Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :

Les virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) peuvent provoquer une atteinte polyarticulaire lors de la primo-infection.

Il s’agit en règle d’arthromyalgies sans signe objectif, dans un contexte infectieux viral sévère.

Les manifestations rhumatologiques sont présentes dans 60 à 70 % des cas.

Le tableau clinique comprend un rash chez deux tiers des patients, avec une pharyngite marquée, des adénopathies diffuses et de la fièvre.

Des ulcérations buccales (mais aussi conjonctivales ou génitales) sont présentes dans 40 % des cas.

Les signes généraux peuvent être marqués (sueurs nocturnes, diarrhées, asthénie, perte de poids...). Une candidose buccale peut être notée.

La présence d’une thrombopénie et d’une leucopénie avec des perturbations du bilan hépatique doit retenir l’attention.

La recherche de l’antigénémie est positive dans le sang, à cette date les autres tests sont encore négatifs.

L’interrogatoire recherche systématiquement la notion de prise de risque (rapport non protégé, toxicomanie..).

Il est important de reconnaître ces tableaux en raison de l’efficacité des traitements antiviraux précoces permettant d’obtenir une suppression quasi complète de la réplication virale.

La durée des manifestations rhumatologiques est courte et leur pronostic bénin.

Dans les stades avancés de l’infection, quelques auteurs ont rapporté des atteintes des grosses articulations qu’ils considèrent comme spécifiques du VIH.

Il s’agit de monoarthrites (genoux ou cheville) d’évolution brutale.

Le tableau est assez intense, le liquide articulaire est inflammatoire (sans germes ni cristaux) et contient des particules virales (dont le rôle dans la genèse de l’arthrite est inconnu). L’évolution est favorable en quelques semaines.

L’individualisation de ces tableaux (très rares) est justifiée par le fait que ces patients ne répondent à aucun critère diagnostique : ils ne répondent pas aux critères de la polyarthrite rhumatoïde, n’appartiennent pas au groupe HLA B27 (human leukocyte antigen) et ne répondent pas aux critères d’Amor des spondylarthropathies.

Sur un autre plan, un des grands aspects rhumatologiques de l’infection VIH est la fréquence et la sévérité des atteintes, à type de spondylarthropathies et de rhumatismes psoriasiques, que l’infection virale semble déclencher ou aggraver, sans que l’on ne sache encore bien par quel mécanisme.

Le rôle du virus (ou de l’immunodépression) n’est pas connu.

Il s’agit en règle de sujets masculins présentant une oligoarthrite aiguë asymétrique avec enthésopathies et répondant aux critères d’Amor.

L’évolution est souvent longue et réfractaire aux thérapeutiques usuelles (la Salazopyrinet semble la plus intéressante sur le taux des CD4 et les signes cliniques).

La présence d’un psoriasis cutané est fréquente.

La fréquence du sous-typeHLAB27 n’est pas aussi forte que chez les sujets non infectés.

B - Virus HTLV-1 :

Le virus HTLV-1 est localisé dans trois zones d’endémies : le Japon, les Caraïbes et l’Afrique centrale, mais des foyers sporadiques existent en Europe et aux États-Unis.

Ce virus est responsable de la « paraparésie tropicale spasmodique » et de « leucémie à cellules T ».

Plusieurs types de manifestations rhumatologiques peuvent être observés lors de l’infection par HTLV-1, mais la plus fréquente est une oligopolyarthrite d’évolution chronique, mimant en tout point une polyarthrite rhumatoïde séropositive et érosive.

Les sujets peuvent avoir ou non une leucémie T associée.

Le rôle exact du virus dans la genèse de l’atteinte rhumatologique est mal connu.

Autres virus :

Des manifestations articulaires sont rapportées très exceptionnellement au cours d’autres infections virales.

Le virus de la variole et celui de la vaccine ont disparu, ils engendraient une polyarthrite chez 1 à 2 % des patients.

Les adénovirus ont été incriminés dans moins d’une dizaine de cas publiés ; il s’agissait d’oligoarthrites survenant au décours d’infection des voies respiratoires hautes.

Au cours de la mononucléose infectieuse, le virus EBV (Epstein-Barr virus) ne semble que très rarement capable de provoquer des atteintes articulaires à type d’oligoarthrites des grosses articulations (moins de 20 cas rapportés).

Les virus de la varicelle et du zona sont rarement incriminés dans des tableaux articulaires : il s’agit de rares observations de monoarthrites aseptiques de l’enfant (localisées au genou en particulier) et chez l’adulte de quelques observations rapportées chez des malades infectés par le VIH.

Dans tous les cas, le diagnostic différentiel de ces monoarthrites aiguës est celui d’une arthrite septique, compte tenu du tableau et de la présence de portes d’entrée cutanées potentielles.

Les virus HSV1, 2, 6...(herpes simplex virus) peuvent engendrer d’exceptionnelles monoarthrites, en général satellites d’une localisation cutanée de la maladie virale.

Le virus HHV8 (human herpes virus) est capable de provoquer des manifestations articulaires aiguës (polyarthralgies intenses) lors de la primoinfection, à condition que celle-ci survienne chez un patient préalablement infecté par le VIH.

Les arthrites virales forment un groupe nosologique très polymorphe dans son expression clinique.

Il est nécessaire de les évoquer et de les rechercher : en effet, dans la majorité des cas, il s’agit de manifestations rhumatologiques transitoires et bénignes ne nécessitant pas de thérapeutique particulière autre que symptomatique.

Faire le diagnostic est alors important pour rassurer complètement le patient.

Mais, dans d’autres cas, c’est la maladie virale qui se révèle par une atteinte articulaire qui doit être prise en charge pour elle-même, en raison de sa gravité potentielle et, dans ces cas, faire le diagnostic d’arthrite virale est important en raison des implications thérapeutiques.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 16648







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix