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Dermatologie
Antibiotiques en dermatologie
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

Cet article est une revue des différentes spécialités antibiotiques disponibles intéressantes en dermatologie, tant d’un point de vue thérapeutique que de celui des effets indésirables cutanés.

Nous avons utilisé le plan systématique suivant :

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mode d’action moléculaire, données pharmacocinétiques, spectre d’action, indications dermatologiques, indications extradermatologiques, indications des formes topiques, effets indésirables, modalités particulières d’utilisation.

Écrit à la lumière des publications traitant du sujet, cet article se veut également le fruit des expériences professionnelles des auteurs.

Sulfamides :

Ce sont les plus anciens agents anti-infectieux, utilisés à la fin des années 1930.

* Mode d’action :

Ces molécules sont bactériostatiques, agissant en inhibant la synthèse bactérienne de l’acide folique par l’acide dihydrofolique synthétase.

* Molécules disponibles :

Le sulfaméthoxazole, seul sulfamide systémique utilisé en dermatologie, est associé au triméthoprime, inhibiteur de la dihydrofolate réductase qui permet d’inhiber une séquence ultérieure de la synthèse de l’acide folique bactérien.

On le trouve dans les spécialités Bactrimt et Bactrim Fortet, Eusaprimt ou Eusaprim Fortt.

Ce rapport des dosages (une part de triméthoprime [TMP] pour cinq parts de sulfamide [S]) permet une synergie optimale entre les deux composants, soit 80 mg TMP/400 mg S et 160 mg TMP/800 mg S pour les formes standards et fortes respectivement.

* Données pharmacocinétiques :

Le cotrimoxazole peut être prescrit par voie intraveineuse (perfusion lente) ou par voie orale.

La résorption digestive est de 80 à 100 %.

La demi-vie d’élimination, d’environ 10 heures, permet deux prises orales quotidiennes.

L’élimination, essentiellement rénale, justifie d’adapter les doses en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min.

* Spectre d’action :

Initialement large, il est actuellement limité malgré l’adjonction qui a été faite de substances renforçant leur efficacité comme le triméthoprime ou la pyriméthamine.

Citons parmi les germes sensibles certains Staphylococcus aureus, les Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens, Bacillus anthracis, Chlamydia trachomatis, certaines entérobactéries, quelques souches de Pseudomonas aeruginosa, les Nocardia asteroides, Actinomycetes sp., Calymatobacterium granulomatis, Haemophilus ducreyi, Toxoplasma gondii et Pneumocystis carinii.

Tréponèmes et mycobactéries, hormis quelques souches de mycobactéries atypiques, sont constamment résistants.

La sensibilité du germe doit donc être théoriquement testée avant utilisation d’un sulfamide.

* Indications dermatologiques :

L’association TMP/SMX est l’antibiotique de première intention pour le traitement des mycétomes actinomycosiques.

Il s’agit en revanche d’un antibiotique de troisième choix pour le traitement de la maladie des griffes du chat, ou de maladies sexuellement transmissibles (chancre mou, donovanose, infections à Chlamydia et lymphogranulome vénérien). Indications non dermatologiques

L’emploi des sulfamides doit surtout être réservé au traitement curatif et préventif des pneumocystoses et à la prévention de la toxoplasmose chez les malades infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les greffés médullaires ou greffés d’organe.

On l’utilise également dans la maladie de Wegener, pour réduire l’incidence des rechutes après rémission par traitement immunosuppresseur, ou dans les formes peu évoluées.

* Indications des traitements topiques :

Parmi les molécules d’usage local, le sulfanilamide (dans l’ancienne formulation de l’Exoseptoplixt) était utilisé sur les plaies cutanées, sous forme de poudre ou de pommade.

Il s’agissait cependant d’une mauvaise indication, d’un antibiotique faiblement efficace, et inducteur d’eczémas de contact parfois graves.

Le sulfacétamide est employé en lotion capillaire (Antebort) ou en collyre (Vitaseptinet).

La sulfadiazine argentique (Flammazinet) est largement utilisée dans le traitement des plaies et des brûlures. Ses effets indésirables, l’eczéma de contact essentiellement, semblent très rares.

* Effets indésirables :

Les effets indésirables des sulfamides apparaissent lors de 10 à 20 % des traitements.

Les troubles digestifs tels que nausées, vomissements ou diarrhées banales sont les plus habituels.

Il en va de même des toxidermies. L’érythème pigmenté fixe est classique mais bénin.

L’exanthème maculopapuleux ne semble pas mettre en jeu le pronostic vital, sous réserve d’arrêt du traitement.

Le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de chevauchement ou la nécrolyse toxique épidermique de Lyell, dont le cotrimoxazole est une cause majeure, sont les formes de gravité croissante de toxidermies parfois gravissimes, mettant en jeu le pronostic vital dans environ 30 % des cas pour la troisième.

Céphalées, fatigue, tremblements, fièvre, hépatite ou néphrite sont plus rares.

Les accidents hématologiques sont le plus souvent réversibles : anémie hémolytique, mégaloblastique, méthémoglobinémie, leuconeutropénie, agranulocytose, thrombopénie.

Les mécanismes en cause sont variés : effet toxique, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ou effet immunoallergique.

D’autres manifestations, comme le syndrome de Sweet ou des éruptions pustuleuses, ont été rapportées.

La gravité de certains effets secondaires doit faire réserver le cotrimoxazole aux cas où il est indispensable, comme les infections à P. carinii au cours du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida).

Le risque d’éruption cutanée est particulièrement important en cas d’infection par le VIH, touchant jusqu’à 80 % des malades traités.

Bien que les effets secondaires soient alors encore plus fréquents, il existe peu de solutions de remplacement.

Si les formes cliniques localisées, sans signe systémique ni atteinte muqueuse, permettent souvent la poursuite du traitement, l’apparition de signes spécifiques tels qu’atteinte muqueuse ou décollement bulleux impose l’arrêt immédiat du traitement, qui permet de diminuer le risque vital.

* Contre-indications :

Prématurés et nouveau-nés, antécédent d’hypersensibilité aux sulfamides, déficit en G6PD, grossesse, anémie mégaloblastique.

En cas d’antécédent d’hypersensibilité aux sulfamides et de nécessité de telles molécules, des protocoles de réintroduction peuvent être proposés, évalués chez les malades infectés par le VIH.

* Modalités d’utilisation :

La nécessité du traitement doit être évaluée, en particulier en raison des effets secondaires possibles.

Il faut adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale sévère.

Lors de traitement prolongé, on peut adjoindre de l’acide folinique pour diminuer la toxicité médullaire.

En pratique, le mauvais rapport bénéfice/risque des sulfamides les fait réserver aux situations où ils sont indispensables, particulièrement en cas d’infection par le VIH.

Bêtalactamines :

Cette vaste famille d’antibiotiques est scindée en deux grandes classes, voisines par leur structure moléculaire et leur activité antibactérienne.

A - PÉNICILLINES :

Ce sont des antibiotiques à fonction acide, synthétisés par diverses souches du genre Penicillinium, dont le chef de file est la pénicilline G ou benzylpénicilline.

Leur développement date des années 1940. Leur structure chimique est assez homogène, et toutes dérivent du même squelette qui comporte un cycle thiazolidinique, un cycle bêtalactame et une fonction acide.

Les différences essentielles résultent de la substitution d’un radical R sur le carbone C7 du noyau bêtalactame.

Le radical R varie notablement pour les différentes pénicillines, rendant compte des variations du spectre antibactérien et des manifestations indésirables, en particulier cutanées.

1- Pénicilline G et ses dérivés :

* Mode d’action :

Les pénicillines sont bactéricides, et agissent par inhibition de la synthèse du peptidoglycane de la paroi des bactéries en phase de croissance.

* Pharmacocinétique :

La pénicilline G ou benzylpénicilline est disponible sous forme parentérale exclusivement, en raison d’une destruction par les sécrétions gastriques.

La voie intraveineuse est de loin préférable à la voie intramusculaire, très douloureuse.

Sa demi-vie courte et son action temps-dépendante nécessitent une administration toutes les 4 heures, ou par perfusion continue.

La posologie est variable, en fonction de la sensibilité du germe et du poids du malade.

Les formes à libération prolongée associent de la procaïne (Bipénicillinet), ou une combinaison à de la bénéthamine (Biclinocillinet, une injection quotidienne) ou de la benzathine (Extencillinet, une injection hebdomadaire).

La pénicilline V est de la pénicilline G stabilisée et absorbée dans de bonnes conditions par voie digestive.

Elle doit être administrée toutes les 8 heures, à raison de 3 à 4 millions d’unités par jour.

* Spectre d’action :

Leur spectre est actuellement relativement étroit et concerne, pour le dermatologue, les streptocoques (sauf ceux du groupe D), de rares staphylocoques, les méningocoques, certains gonocoques, les leptospires et tréponèmes, les Borrelia, les Actinomyces et agents du rouget du porc, les bacilles à Gram positif aérobies et anaérobies (Clostridium, Fusobacterium).

D’une manière générale, les bacilles à Gram négatif et les germes intracellulaires sont résistants.

* Indications dermatologiques :

Les indications sont celles des infections à germes sensibles, essentiellement streptococcies et syphilis.

* Contre-indications :

Une allergie connue aux bêtalactamines est une contre-indication à leur réutilisation.

En cas de nécessité, fort rare en fait, de ces molécules, une réintroduction par désensibilisation (inondation antigénique progressive) peut être faite en milieu hospitalier.

2- Pénicillines A, prodrogues, associations aux inhibiteurs des pénicillinases :

* Mode d’action :

Le mécanisme d’action est identique à celui de la pénicilline G.

Les bêtalactamases, qui empêchent l’accès des bêtalactamines à leurs cibles (protéines de liaison à la pénicilline), peuvent être neutralisées par l’adjonction d’acide clavulanique ou de sulbactam, actif sur les pénicillinases.

* Pharmacocinétique :

L’absorption digestive, médiocre pour l’ampicilline (40 %), est excellente et non inhibée par les repas pour l’amoxicilline (80 %) et les prodrogues comme la bacampicilline ou la pivampicilline (95 %).

La demi-vie de 1 heure permet néanmoins trois prises par jour.

L’élimination, essentiellement rénale, fait adapter les doses chez l’insuffisant rénal.

* Spectre d’action :

L’intérêt des pénicillines A est, par rapport à celles des groupes G, V ou M, une extension du spectre aux bacilles à Gram négatif.

Elles sont intéressantes dans les érysipèles et les infections à Borrelia dans leurs phases primaire et secondaire.

L’adjonction des inhibiteurs des pénicillinases permet de contrer certaines résistances bactériennes des Neisseria gonorrhoeae.

* Indications dermatologiques :

Les aminopénicillines sont utilisées en traitement de l’érysipèle et des spirochétoses.

On peut les employer en association à l’acide clavulanique pour le traitement d’attaque des dermohypodermites bactériennes nécrosantes, d’emblée par voie veineuse ou en relais per os.

* Indications non dermatologiques :

Ce sont les infections à germes sensibles, en particulier les localisations urinaires, bronchopulmonaires, neuroméningées, urogénitales.

* Contre-indications :

Il s’agit de l’hypersensibilité avérée aux bêtalactamines, des infections au virus d’Epstein-Barr ou au cytomégalovirus, ainsi que l’association à l’allopurinol, qui accroissent le risque d’accidents cutanés.

3- Pénicillines M :

* Mode d’action :

Ces molécules hémisynthétiques résistent à l’action des pénicillinases du staphylocoque.

Le but était d’agir sur les Staphylococcus aureus devenus résistants à la pénicilline G, mais un emploi massif a fait émerger de nombreuses souches résistantes, en particulier en milieu hospitalier.

* Pharmacocinétique :

La méthicilline, d’usage parentéral, n’est plus utilisée ; elle était responsable d’accidents cutanés et de néphrites interstitielles avec hématurie.

L’oxacilline, la cloxacilline et la dicloxacilline (ou isoxazodyl pénicilline, non disponible en France) ont un spectre d’action, des indications et des modalités d’emploi identiques.

Ces molécules sont souvent mal absorbées, la biodisponibilité orale de certaines formes n’étant que d’environ 30 %.

* Spectre d’action :

Ces antibiotiques sont actifs sur le staphylocoque doré (méti-S).

La proportion de Staphylococcus aureus résistants (méti-R) est variable : inférieure à 10 % en pratique de ville, elle peut dépasser 50 % des souches hospitalières.

Cette résistance concerne toutes les bêtalactamines, et est souvent croisée avec les aminosides, les cyclines, les macrolides, les fluoroquinolones et parfois les synergistines.

Le streptocoque est sensible aux pénicillines M, mais avec une concentration minimale inhibitrice (CMI) plus élevée qu’avec les pénicillines G et A.

* Indications dermatologiques :

Ce sont les infections cutanées où l’on suspecte la responsabilité d’un Staphylococcus aureus méti-S.

* Indications non dermatologiques :

Il s’agit des infections à staphylocoques méti-S.

4- Carboxypénicillines, uréidopénicillines, carbapénèmes, monobactames :

* Molécules disponibles :

Les carboxypénicillines se résument à la ticarcilline (Ticarpent), qui peut être associée à l’acide clavulanique (Claventint).

Les acyl-uréidopénicillines sont actuellement la mezlocilline (Baypent) et la pipéracilline (Pipéracilline Panpharmat).

La pipéracilline peut être associée à la tazocilline inhibitrice des bêtalactamases (Tazobactamt).

Les monobactames comportent l’aztréonam (Azactamt). Les thiénamycines sont représentées par l’imipenem, associé à la cilastatine qui inhibe son métabolisme rénal (Tienamt).

* Spectre d’action :

Ces molécules ont un spectre ciblé sur les bacilles à Gram négatif multirésistants, en particulier Pseudomonas aeruginosa.

* Indications :

Réservées à l’usage hospitalier, ces molécules sont indiquées dans les affections graves à ces germes nosocomiaux.

Elles sont rarement utiles aux infections dermatologiques, hormis les cas de dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes.

5- Effets indésirables des pénicillines :

Certaines manifestations communes aux pénicillines résultent de troubles de la flore digestive : douleurs abdominales, diarrhées, candidoses génitales.

Les autres effets indésirables sont dominés par les réactions allergiques, de fréquence diversement estimée selon les publications (1 à 5 %).

Les réactions anaphylactiques, d’hypersensibilité immédiate, médiées par les immunoglobulines (Ig)E, surviennent en quelques minutes, avant l’apparition du pic sérique du médicament : urticaire, angiooedème, bronchospasme, malaise, choc anaphylactique.

Elles semblent surtout induites par les pénicillines du groupe G.

Il existe alors un risque d’hypersensibilité vis-à-vis de l’ensemble des pénicillines si la sensibilité implique le noyau bêtalactame, ce qui concerne environ 90 % des sujets.

Dans environ 10 % de cas, l’épitope responsable de l’hypersensibilité est le radical R situé sur le carbone C7 du noyau.

Ainsi, l’hypersensibilité est-elle sélective pour les pénicillines porteuses du radical, souvent celles du groupe A.

D’une manière générale, les réactions croisées avec les céphalosporines semblent rares, vraisemblablement inférieures à 5 % des malades sensibles aux pénicillines.

Les toxidermies sont de gravité variable.

Les exanthèmes maculopapuleux sont fréquents, et semblent être souvent dus aux pénicillines du groupe A.

Pouvant résulter de la conjonction du traitement avec une infection par les virus d’Epstein-Barr ou le cytomégalovirus, ils sont peu symptomatiques : limités dans leur étendue, de type maculeux, sans atteinte muqueuse ni signe de gravité, sans desquamation.

Dans ces cas, une nouvelle prise de la molécule n’entraîne pas de récidive.

Il s’agit cependant d’une situation particulière, qui ne représente pas la majorité des exanthèmes survenant lors des prises d’aminopénicillines.

Les pustuloses exanthématiques aiguës généralisées surviennent dans un délai identique, accompagnées de signes généraux bruyants.

Les syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell sont rares, apparaissant préférentiellement entre 7 et 21 jours de traitement.

Pour d’autres réactions, parfois cliniquement bien définies, les mécanismes physiopathologiques ne sont pas univoques.

On peut observer prurit, urticaire d’apparition retardée, fièvre, arthralgies, angéites nécrosantes, hépatite, glomérulonéphrite, hyperéosinophilie, anémie hémolytique, thrombopénie.

Les troubles de la coagulation avec allongement du temps de saignement, et les effets toxiques neurologiques chez l’insuffisant rénal, sont liés à un surdosage.

Il faut rester prudent en cas d’antécédent d’éruption survenue lors d’un traitement par pénicilline, et préférer les molécules d’autres classes pharmacologiques.

Les tests allergologiques (prick tests et intradermoréaction [IDR] explorant l’hypersensibilité immédiate, patch tests et IDR explorant l’hypersensibilité retardée) n’ont de valeur que s’ils sont positifs, et les épreuves de réintroduction médicamenteuse ou « tests de provocation », souvent effectués avec des doses progressivement croissantes administrées sur une demijournée, n’ont à notre sens pour seule vertu que celle d’éliminer une urticaire médiée par les IgE.

Dans les autres cas d’éruption cutanée grave (pustulose exanthématique aiguë généralisée, nécrolyse épidermique toxique…), le risque de récidive implique une éviction définitive des pénicillines et, sauf nécessité et par mesure de prudence, des céphalosporines.

B - CÉPHALOSPORINES :

Ces molécules hémisynthétiques dérivent de la céphalosporine C, produit de sécrétion de Cephalosporinium acremonium.

Elles possèdent un cycle bêtalactame, mais le noyau est dénommé acide amino-7-céphalosporanique.

Le but des céphalosporines réside en deux points principaux : élargissement du spectre des pénicillines du groupe A vis-à-vis des germes à Gram négatif, avec des molécules résistantes aux pénicillinases ; obtention d’une activité de plus en plus puissante sur les bacilles à Gram négatif au fur et à mesure des générations de céphalosporines.

La séparation en différentes générations de céphalosporines est un reflet de leur spectre antibactérien et des étapes de leur commercialisation.

* Mode d’action :

Il est commun aux différentes céphalosporines. Comme les pénicillines, leur cible consiste en une inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne.

1- Céphalosporines de première génération :

Pour les céphalosporines de première génération, les molécules disponibles sont le céfaclor (Alfatilt, Alfatilt LP), le céfadroxil (Céfadroxilt, Oracéfalt), la céfalexine (Céporexinet, Cefacett, Kéforalt), la céfalotine (Céfalotinet), la céfapirine (Céfalojectt), la céfatrizine (Céfaperost), la céfazoline (Céfacidalt, Céfazolinet), la céfradine (Céfirext, Céfradinet, Dexeft, Donceft, Kelseft, Zeefrat).

* Spectre d’action :

Leur intérêt principal réside dans leur spectre antistaphylococcique et antistreptococcique (sauf les entérocoques), mais elles sont inactives sur les Staphylococcus aureus méti-R.

Parmi elles, la céfalotine est peut-être la plus résistante aux bêtalactamases staphylococciques.

* Indications :

Leur intérêt, en particulier dermatologique, est d’autant plus limité que leur biodisponibilité orale est médiocre, et que leur efficacité clinique a été très mal évaluée.

* Effets indésirables :

Ils sont superposables à ceux des pénicillines, bien que les réactions cutanées semblent moins fréquentes.

Il faut cependant retenir la céfatrizine et plus encore le céfaclor, puisqu’ils sont pourvoyeurs de maladies sériques et de pseudo-maladies sériques.

2- Céphalosporines de deuxième génération :

Les céphalosporines de deuxième génération disponibles sont le céfamandole (Céfamandole Panpharmat, Kéfandolt), la céfoxitine (Mefoxint), le céfuroxime (Céfuroxime Panpharmat, Cépazinet, Zinnatt).

* Spectre d’action :

Par rapport à la première génération, elles voient leur activité anti-Gram négatifs renforcée.

En revanche, le pouvoir anti-Gram positif tend à décroître.

* Indications :

Leur intérêt est donc très limité pour le dermatologue.

3- Céphalosporines de troisième génération :

On recense les céfépime (Axepimt), céfixime (Orokent), céfopérazone (Céfobist), céfotaxime (Claforant), céfotétan (Apaceft), céfotiam (Taketiamt, Texodilt), cefpirome (Cefromt), cefpodoxime (Oreloxt), cefsulodine (Pyocéfalt), ceftazidime (Fortumt), ceftizoxime (Cefizoxt), ceftriaxone (Rocéphinet).

* Spectre d’action :

Il s’élargit aux germes à Gram négatif et aux spirochètes.

* Indications dermatologiques :

Quelques molécules sont intéressantes en dermatologie.

La céfixime permet de traiter l’urétrite gonococcique avec une prise unique de 400 mg per os.

La ceftriaxone est indiquée dans les formes systémiques de la maladie de Lyme.

C’est le traitement de première intention de l’urétrite gonococcique avec une dose unique de 250 à 500 mg intramusculaire, qui permet d’éradiquer les localisations orales ou anales.

La cefsulodine et la ceftazidime ont une activité orientée vers le bacille pyocyanique.

* Indications non dermatologiques :

Citons les infections à bacille pyocyanique, les localisations sinusiennes, bronchopulmonaires ou urinaires.

Macrolides :

Les macrolides sont des composés lipophiles possédant un noyau lactonique central composé de 12 à 16 cycles carbonés.

Les molécules utilisées chez l’homme, d’origine naturelle ou synthétique, ont de 14 à 16 cycles.

L’érythromycine est la molécule de référence.

* Mode d’action :

Ce sont des antibiotiques bactériostatiques.

* Pharmacocinétique :

Les macrolides sont absorbés par l’intestin : l’azithromycine voit son absorption diminuée jusqu’à 50 % en présence d’aliments.

Leur élimination se fait par voie biliofécale, excepté pour la clarithromycine, éliminée pour 30 % par voie rénale.

La diffusion tissulaire et dans les phagocytes est considérable pour l’azithromycine et la clarithromycine.

La demi-vie très longue de l’azithromycine permet une prise quotidienne, ou une utilisation en dose unique dans les urétrites non gonococciques.

* Spectre d’action :

Le spectre antibactérien de l’érythromycine comprend les cocci à Gram positif et négatif, des germes intracellulaires tels que mycoplasmes, Chlamydiae, Campylobacter, Helicobacter et Legionella, certaines mycobactéries et bacilles à Gram positif ou négatif.

Les résistances bactériennes sont croisées avec celles aux autres macrolides : un germe résistant à l’érythromycine est généralement résistant à l’ensemble des macrolides.

L’activité des nouvelles molécules (azithromycine, clarithromycine et roxithromycine) sur les germes pyogènes n’a guère été améliorée, et est même moindre pour l’azithromycine.

* Particularités des autres molécules :

La roxithromycine est mieux absorbée que l’érythromycine, et donne lieu à des concentrations plasmatiques, tissulaires et macrophagiques plus élevées.

Elle est mieux tolérée, en particulier du point de vue digestif.

Sa demi-vie de 12 heures autorise deux prises quotidiennes, de préférence peu avant les repas.

Son spectre d’action étant superposable à celui de l’érythromycine, la roxithromycine peut remplacer la pénicilline G dans le traitement des érysipèles.

Dans les autres infections cutanées présumées staphylococciques ou streptococciques, elle permet d’obtenir un taux de guérison clinique et biologique de plus de 90 % en 7 à 10 jours de traitement.

Toutefois, l’une des carences du spectre concerne le Streptococcus du groupe G, parfois impliqué dans les érysipèles et les pyodermites.

Comme avec l’érythromycine, le Staphylococcus aureus est résistant dans une proportion qui peut atteindre 32 % des souches.

La clarithromycine, après une absorption considérable par les phagocytes, est relarguée progressivement au site de l’inflammation par ces mêmes cellules, ce qui réalise un concept de « délivrance ciblée », intéressant dans les lésions très inflammatoires.

La demi-vie est de 12 heures, puis de 68 heures en raison de cette libération tissulaire progressive, ce qui autorise une prise quotidienne ou une utilisation en dose unique dans les urétrites non gonococciques non compliquées, sa seule indication dermatologique officielle.

L’élimination rénale de 20 % sous forme inchangée permet une utilisation sûre chez l’insuffisant rénal.

Dans le traitement des pyodermites, son activité est semblable à celle de l’érythromycine, mais le surcoût est notable. Son spectre antibactérien comprend l’Haemophilus influenzae et a été élargi aux mycobactéries atypiques.

Cette molécule est efficace en monothérapie des infections disséminées à Mycobacterium avium (en particulier chez les malades infectés par le VIH) et dans le granulome des piscines dû à Mycobacterium marinum.

Elle peut être associée à l’éthambutol et/ou à la rifabutine en cas de lésions graves ou profondes.

Lors d’infections cutanées disséminées à Mycobacterium chelonae, la clarithromycine est le plus souvent efficace, en dépit du fait que jusqu’à 20 % des souches résistent à l’érythromycine.

Le problème majeur de la monothérapie prolongée des mycobactérioses atypiques est l’apparition de résistances bactériennes, qui surviennent lors du tiers des traitements au long cours ; il est ainsi conseillé d’utiliser la clarithromycine en bithérapie.

Dans la lèpre enfin, l’activité de la molécule en fait une alternative possible, notamment en association à la minocycline.

La puissance antibiotique de l’azithromycine vis-à-vis des germes à Gram positif est moindre que celle de l’érythromycine, mais l’activité clinique dans le traitement des pyodermites est comparable.

Outre le spectre naturel des macrolides, le sien comprend les Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis et les Ureaplasma urealyticum. On compte aussi un effet sur Pasteurella multocida.

Le spectre a aussi été élargi aux mycobactéries atypiques (Mycobacterium avium intracellulare et Mycobacterium chelonei) et lépreuse, aux agents de la maladie des griffes du chat ou de l’angiomatose bacillaire.

* Indications dermatologiques :

L’usage systémique concerne les infections cutanées (dermiques et hypodermiques) bénignes à germes présumés sensibles : impétigo ou impétiginisation, érythrasma, ecthyma, dermohypodermites infectieuses dont les érysipèles.

Les infections génitales non gonococciques à Chlamydiae ou à Mycoplasma sont une indication des macrolides, essentiellement l’azithromycine et la midécamycine, ainsi que la dirithromycine qui se concentre dans le parenchyme prostatique.

La clarithromycine, prescrite à 250 mg deux fois par jour durant 4 semaines, puis 250 mg/j en entretien, est aussi efficace que la doxycycline sur la rosacée.

* Indications non dermatologiques :

Ce sont les infections à germes sensibles, essentiellement dans les angines et les infections pulmonaires, particulièrement à Legionella pneumophila, Chlamydia, mycoplasmes.

* Indications des traitements topiques :

L’érythromycine topique (Eryacnét, Eryfluidt, Erythrogelt, Erythromycine Bailleult, Stimycinet) parfois associée à la trétinoïne (Antibiotrext, Érylikt) est employée dans l’acné inflammatoire modérée.

* Effets secondaires :

L’instabilité de l’érythromycine en milieu acide, qui fait le lit des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) a été maîtrisée pour les nouvelles molécules (roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, dirithromycine).

Les manifestations d’hypersensibilité (prurit, urticaire, exanthème maculopapuleux…) sont exceptionnelles.

Les complications hépatobiliaires, surtout la cholestase, sont probablement d’origine auto-immune.

Parmi les effets indésirables de la roxithromycine, peu fréquents, signalons la lymphopénie chez 8 % des malades.

* Contre-indications :

Ce sont les antécédents d’hypersensibilité aux macrolides et de nombreuses associations médicamenteuses dont les dérivés de l’ergot de seigle, certains psychotropes et anti-H1, les antiprotéases ou le cisapride.

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