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Dermatologie
Antibiotiques en dermatologie (Suite)
Cours de dermatologie
 

 

Streptogramines ou synergistines :

La pristinamycine (Pyostacinet) reste seule commercialisée par voie orale, après le retrait de la virginiamycine (Staphylomycinet).

Le Synercidt est une association de quinupristine (0,3) et dalfopristine (0,7) utilisable par voie parentérale.

* Mode d’action :

Il s’agit d’une association synergique de deux streptogramines, agissant sur la synthèse du ribosome bactérien.

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* Spectre :

Il ressemble à celui des macrolides : cocci à Gram positif comme staphylocoques et streptocoques (sauf ceux du groupe D), pneumocoques, Haemophilus et certains autres bacilles à Gram négatif, germes intracellulaires comme les mycoplasmes, Chlamydiae, uréaplasmes, légionelles…

* Indications dermatologiques :

Il s’agit des pyodermites, majoritairement dues aux germes à Gram positif comme le Staphylococcus aureus et le streptocoque du groupe A ; infections à Chlamydia ou mycoplasmes.

Le Synercidt est réservé aux cas où il n’existe pas d’autre antibiotique efficace.

* Indications non dermatologiques :

Il s’agit des infections à germes sensibles, essentiellement dans leurs localisations oto-rhino-laryngologiques (ORL) (sinusites) et pulmonaires.

* Contre-indications :

Ce sont l’hypersensibilité à la pristinamycine ou à la virginiamycine.

* Interactions médicamenteuses :

Elles concernent la ciclosporine, dont les taux sériques augmentent par diminution du catabolisme.

* Effets indésirables :

Ils sont essentiellement d’ordre digestif.

Les manifestations cutanées consistent en des exanthèmes maculopapuleux, ou surtout des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées.

Celles-ci peuvent faire suite à une sensibilisation cutanée préalable avec la virginiamycine, se manifestant par un eczéma de contact allergique.

Lincosanides :

Elles groupent deux molécules : la clindamycine (Dalacinet) et la lincomycine (Lincocinet).

* Mode d’action :

Elles sont bactériostatiques par inhibition de la synthèse protéique bactérienne.

De plus, elles inhibent la synthèse des toxines bactériennes, facilitent la phagocytose du Streptococcus pyogenes, suppriment la synthèse des protéines porteuses de la pénicilline facteurs de résistance, et diminuent la synthèse de tumor necrosis factor (TNF)-alpha induite par les lipopolysaccharides bactériens.

* Spectre d’action :

Il concerne les staphylocoques méti-S, streptocoques, chlamydiae, mycoplasmes, les germes anaérobies comme le Clostridium perfringens et les propionibactéries, ainsi que le Toxoplasma gondii.

* Pharmacocinétique :

Leur diffusion dans les tissus mous et leur propriétés antitoxiniques font d’elles un choix intéressant dans le traitement des dermohypodermites bactériennes dans la genèse desquelles intervient une surinfection à germes anaérobies.

* Indications dermatologiques :

En association intraveineuse avec la pénicilline G, c’est le traitement de première intention des dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes des membres et de la région cervicofaciale.

Ceci se justifie par l’action antianaérobies et anti-TNFalpha de l’antibiotique, dont la pénétration au sein du foyer infectieux est meilleure que celle de la pénicilline G, malgré la possibilité théorique d’indifférence, voire d’antagonisme de l’association antibiotique.

* Indications non dermatologiques :

Elles sont limitées aux infections graves à germes sensibles. Indications des traitements topiques Par voie topique, on utilise la clindamycine en solution dans l’acné inflammatoire (Dalacine T Topict).

* Effets indésirables :

Les effets digestifs sont au premier plan, la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile survenant pour 0,1 à 10 % des traitements étant la plus grave, bien que curable par la vancomycine per os.

Les autres effets indésirables sont hématologiques (cytopénie) ou cutanés bénins (prurit, urticaire ou exanthèmes maculopapuleux).

Les autres éruptions (réactions anaphylactoïdes, syndrome de Stevens-Johnson) sont rares.

On a aussi décrit fièvre, hypotension, cytolyse hépatique ou blocage neuromusculaire par effet direct sur la plaque motrice.

Fluoroquinolones :

Ces antibiotiques synthétiques résultent de la fixation d’un atome de fluor en position 6 et d’un cycle pipérazine ou pyrrolidine sur les anciennes quinolones que sont les acides nalidixique et pipémidique.

On dénombre plusieurs molécules disponibles : norfloxacine, péfloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine, loméfloxacine, énoxacine, moxifloxacine, lévofloxacine, sparfloxacine et fléroxacine.

* Mode d’action :

Ce sont des molécules bactéricides, inhibant l’acide désoxyribonucléique (ADN)-gyrase bactérienne (topo-isomérase II).

* Pharmacocinétique :

Toutes possèdent une excellente biodisponibilité, excepté la ciprofloxacine qui est absorbée au maximum à 84 %.

La voie parentérale est donc souvent inutile, sauf en cas de troubles digestifs.

La diffusion tissulaire des fluoroquinolones est bonne, en particulier dans la peau, le cartilage et l’os.

La demi-vie souvent longue permet une administration biquotidienne la plupart du temps.

* Spectre d’action :

Leur spectre antimicrobien est à quelques exceptions près superposable.

Il englobe les Staphylococcus aureus méti-S pour lesquels les résistances, plasmidiques, sont de plus en plus nombreuses.

Les Staphylococcus aureus méti-R et les streptocoques doivent être considérés comme résistants aux fluoroquinolones, tout comme les germes anaérobies.

L’activité des fluoroquinolones est surtout notable envers les coques et bacilles à Gram négatif et les germes intracellulaires ; entérobactéries, Haemophilus, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa (seulement pour la ciprofloxacine, mais la sélection de mutants résistants justifie parfois l’association à un autre antibiotique), gonocoques, Haemophilus ducreyi, Legionella et Chlamydiae.

* Particularités des molécules disponibles :

La péfloxacine et son métabolite principal la norfloxacine ont des indications limitées aux infections urinaires et/ou prostatiques, ainsi qu’aux gonococcies cervicales et urétrales non compliquées.

Le dermatologiste doit réserver l’usage de la péfloxacine aux prostatites, en raison de son excellente diffusion dans le parenchyme.

La posologie de la péfloxacine doit être réduite de moitié chez le sujet de plus de 70 ans.

La rosoxacine a deux indications : traitement minute des gonococcies, et celui des infections intestinales.

L’énoxacine est utilisée dans le traitement des urétrites gonococciques masculines (200 à 400 mg selon le poids, en dose unique) et des prostatites (800 mg/j).

L’activité de l’ofloxacine sur Chlamydia trachomatis et Ureaplasma urealyticum est meilleure que celle des autres fluoroquinolones : 2 X 200 mg d’ofloxacine ou 2 X 100 mg de doxycycline durant 7 jours permettent une réponse microbiologique dans 97 % des cas d’urétrites à Chlamydia.

La ciprofloxacine a une activité sur le Pseudomonas aeruginosa et n’offre d’intérêt pour le dermatologue que dans le traitement minute des urétrites gonococciques, d’autant qu’elle est efficace sur les localisations rectales et pharyngées du gonocoque.

La sparfloxacine, dont le spectre est élargi au pneumocoque, est un photosensibilisant majeur : son utilisation se restreint au traitement des pneumopathies communautaires, mais elle possède une bonne activité sur les mycobactéries.

Le fléroxacine s’administre en une prise unique de 400mg/j et son activité s’exerce sur la plupart des Staphylococcus aureus et des entérobactéries rencontrées dans les infections cutanées ou des tissus mous.

* Indications dermatologiques :

Outre leur utilisation courante dans les urétrites gonococciques et les prostatites aiguës et chroniques, ces molécules sont devenues essentielles dans le traitement des infections ostéoarticulaires aiguës ou chroniques.

Les fluoroquinolones sont ainsi particulièrement utiles au dermatologiste qui doit traiter une ostéite sous-jacente à un mal perforant plantaire, dû à Staphylococcus aureus, à Pseudomonas aeruginosa ou à d’autres à bacilles à Gram négatif sensibles.

L’activité sur les mycobactéries tuberculeuses est variable et inégale selon les molécules : nulle pour la péfloxacine, modérée pour la ciprofloxacine et l’ofloxacine, bonne pour la sparfloxacine.

Concernant les mycobactéries atypiques, les données sont discordantes, avec des résultats cliniques variables.

* Indications extradermatologiques :

Ce sont les infections sévères, osseuses, digestives, urinaires et génitales, dues aux bacilles à Gram négatif et staphylocoques dorés.

L’utilisation des fluoroquinolones a été récemment réglementée, par exemple limitée aux sinusites, pneumonies communautaires et exacerbation de bronchites chroniques pour la moxifloxacine.

* Indications des traitements topiques :

Ils sont réservés à l’usage ophtalmologique et auriculaire.

* Effets indésirables :

Les tendinopathies, plus fréquentes avec la péfloxacine, peuvent apparaître dès le premier jour de traitement : elles siègent le plus souvent au tendon d’Achille et peuvent en entraîner la rupture.

Le risque est majoré chez les hommes de plus de 60 ans, transplantés rénaux, traités par corticoïdes, sportifs ou aux antécédents de tendinite.

La phototoxicité est due aux ultraviolets A, majeure avec la sparfloxacine, même lors d’expositions solaires très limitées.

La durée de persistance de la photosensibilité est variable, jusqu’à 11 jours après l’arrêt. Les autres effets indésirables sont moins fréquents.

Le « syndrome de la témafloxacine » consistait en une anémie hémolytique auto-immune entraînant un ictère accompagné de fièvre, d’insuffisance rénale et hépatique, de coagulopathie et de troubles neurologiques, survenant chez 1/3 500 malades traités par cette molécule.

Les effets neuropsychiatriques, plus fréquents avec la péfloxacine, apparaissent 2 à 7 jours après l’induction thérapeutique : les crises convulsives, syndrome confusionnel, myoclonies ou délire agité résultent d’un surdosage, parfois par défaut d’élimination hépatique, plus fréquent chez les sujets âgés.

La réduction de posologie peut les faire céder en 48 heures.

Les thrombopénies ont été imputées à la péfloxacine.

Dans la responsabilité des colites pseudomembraneuses associées à une antibiothérapie, les fluoroquinolones arrivent en seconde position après les bêtalactamines.

Des manifestations d’hypersensibilité immédiate allant jusqu’au choc anaphylactique ont été rapportées avec les diverses molécules.

Les fluoroquinolones ont été impliquées dans certains cas de syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson.

* Contre-indications :

Les contre-indications classiques concernent l’enfant jusqu’à la fin de la croissance, la grossesse et l’allaitement de par la fixation des fluoroquinolones sur les cartilages de conjugaison, le déficit en G6PD, l’épilepsie, les antécédents d’hypersensibilité aux quinolones ou de tendinopathie avec une fluoroquinolone.

Aminosides :

On dispose de l’amikacine, la dibékacine, la gentamycine, l’isépamicine, la nétilmicine, la spectinomycine, la streptomycine, la tobramycine pour l’usage systémique.

La néomycine ou framycétine, la kanamycine, la tobramycine peuvent être utilisées par voie topique.

* Mode d’action :

Ce sont des antibiotiques bactéricides par inhibition de la synthèse protéique bactérienne.

* Pharmacocinétique :

Les aminosides utilisés per os ne franchissent pratiquement pas la paroi intestinale, et ne sont utilisables que par voie parentérale.

Après injection intramusculaire, la résorption à partir du point d’injection est rapide.

Les pics sériques sont obtenus 1 à 2 heures après injection, et varient proportionnellement à la dose injectée.

La demi-vie d’une dizaine d’heures permet deux (voire une) injections quotidiennes, de préférence en perfusion intraveineuse de 30 minutes. L’élimination est surtout rénale.

En cas d’insuffisance rénale, on assiste à une élévation du pic sérique et à une augmentation de la durée d’élimination, ce qui nécessite d’espacer les administrations en fonction de la clairance de la créatinine.

* Spectre d’action :

Ces antibiotiques à large spectre sont inefficaces sur les germes anaérobies, les streptocoques, les staphylocoques méti-R.

En revanche, l’association pénicilline/aminoside est synergique sur le streptocoque, la bêtalactamine permettant la pénétration transpariétale de l’aminoside.

* Indications dermatologiques :

En monothérapie, on peut utiliser la spectinomycine (Trobicinet) dans l’urétrite ou la cervicite gonococcique (2 g en administration unique).

Les aminosides sont utilisables en association avec un autre antibiotique, le plus souvent une bêtalactamine, dans les infections graves à staphylocoque présumé méti-S (staphylococcie maligne de la face) ou à streptocoques (dermohypodermite ou fasciite nécrosantes), ainsi que chez les malades neutropéniques.

* Indications non dermatologiques :

On les réserve aux infections graves à germes essentiellement à Gram négatif, le plus souvent en association à une bêtalactamine.

* Indications des traitements topiques :

La néomycine ou framycétine est présente dans de nombreux topiques médicamenteux utilisés dans les infections cutanées, muqueuses, ORL ou ophtalmiques à bactéries présumées sensibles (Staphylococcus aureus méti-S, certains bacilles à Gram négatif).

D’efficacité le plus souvent dérisoire, du moins dans les affections dermatologiques, elle est inductrice d’eczémas de contact allergiques.

* Effets indésirables :

Les principaux effets sont dus à une toxicité cumulative.

L’insuffisance rénale résulte d’une tubulopathie aiguë, réversible à l’arrêt du traitement.

L’atteinte cochléovestibulaire résulte d’une toxicité cumulative.

Survenant sur des malades génétiquement prédisposés, elle est irréversible.

Les eczémas de contact, induits le plus souvent par la néomycine, entraînent un risque d’hypersensibilité croisée vis-à-vis des autres aminosides.

* Contre-indications :

On retient l’hypersensibilité aux aminosides et la myasthénie.

* Précautions d’emploi particulières :

Il faut évaluer la nécessité du traitement en cas d’insuffisance rénale ou de déficience auditive.

On adapte l’intervalle d’administration et on surveille la fonction rénale et l’audition en cas d’insuffisance rénale.

Cyclines :

La tétracycline-base, première cycline disponible, et les cyclines de première génération, ont actuellement fait place à des molécules dites de deuxième génération, de durée de vie plus longue, mieux absorbées par le tube digestif et à meilleure pénétration tissulaire car plus lipophiles.

On dispose de lymécycline, doxycycline et minocycline en dermatologie, ainsi que de la métacycline ou méthylène-cycline en infectiologie générale.

Il s’agit vraisemblablement de la classe la plus prescrite par les dermatologues.

* Mode d’action :

Leur activité antibactérienne est similaire, bactériostatique et ciblée sur le ribosome bactérien.

Outre l’effet antibiotique, les cyclines possèdent des propriétés remarquables, justifiant leur emploi dans les dermatoses non infectieuses ou à mécanismes physiopathologiques complexes, comme l’acné ou la rosacée.

Il s’agit d’effets anti-inflammatoires par inhibition de la migration des polynucléaires neutrophiles et blocage de la production de certaines cytokines, en particulier kératinocytaires ; d’un effet antilipasique en particulier sur la lipase produite par Propionibacterium acnes, diminuant la production des acides gras libres comédogènes et proinflammatoires ; d’un effet anticollagénolytique par inhibition des métalloprotéases, probablement par chélation des cations nécessaires au fonctionnement de ces enzymes ; d’une inhibition de l’angiogenèse.

* Pharmacocinétique :

Les cyclines ont une excellente pénétration tissulaire.

La prise s’effectue au cours du repas.

* Spectre :

Le spectre antibactérien des cyclines est large : bactéries à Gram positif et négatif, germes intracellulaires obligatoires comme Brucella, Pasteurella, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Legionella…

Leur action est notable sur les tréponèmes, les spirochètes, le vibrion cholérique. On note une efficacité moindre sur les mycobactéries (Mycobacterium marinum et Mycobacterium leprae) et certains protozoaires comme Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii ou Entamoeba histolytica.

* Particularités des molécules disponibles :

La lymécycline (tétracycline-méthylène-L-lysine) a une demi-vie d’environ 10 heures, nécessitant deux prises par jour lors des traitements anti-infectieux.

La minocycline est la plus lipophile des cyclines.

Elle offre moins de résistances vis-à-vis de Propionibacterium acnes et de Staphylococcus epidermidis que les autres cyclines, en particulier la doxycycline.

Ce faible taux pourrait s’expliquer par la forte concentration moléculaire dans le follicule pilosébacé.

Il n’y a toutefois pas de conséquences cliniques majeures, et l’efficacité des différentes molécules semble tout à fait superposable.

Dans l’acné toutefois, la minocycline semble avoir une action plus rapide.

* Indications dermatologiques :

Il s’agit d’une antibiothérapie de première intention dans les infections génitales à Chlamydia ou à mycoplasme.

La dose préconisée est de 200 mg/j pour la doxycycline, 200 mg/j (plus efficaces que 100 mg/j) pour la minocycline, avec une durée de traitement de 7 jours offrant des résultats identiques à un traitement de 21 jours.

On l’utilise en première intention dans les rickettsioses et les bartonelloses (maladie des griffes du chat).

Dans les borrélioses, on lui préfère l’amoxicilline en première intention.

Dans l’acné à composante inflammatoire, la posologie recommandée de doxycycline ou de minocycline est de 100 mg/j pendant les 3 premiers mois, puis de 100 ou 50 mg/j durant les mois suivants.

L’utilisation simultanée de peroxyde de benzoyle topique est recommandée par certains auteurs, afin de prévenir et de diminuer le taux des souches bactériennes résistantes aux cyclines.

Dans la rosacée, cutanée et/ou oculaire, seule une doxycycline bénéficie à ce jour d’une autorisation de mise sur le marché (AMM).

La posologie est identique à celle de l’acné, 100 mg/j durant plusieurs mois.

Les cyclines y agissent probablement par leur action antiinflammatoire, et peut-être en inhibant l’angiogenèse.

Certaines publications signalent une efficacité ponctuelle sur pyoderma gangrenosum, papillomatose réticulée et confluente de Gougerot et Carteaud, bulloses auto-immunes…

* Indications extradermatologiques :

Elles sont moins fréquentes : pneumonies à Chlamydiae ou Mycoplasma, brucellose, paludisme chloroquinorésistant.

* Indications des traitements topiques :

Signalons l’usage topique de chlortétracycline (Auréomycine Coopert ou Auréomycine Evanst) dans le traitement d’appoint des infections cutanées à germes pyogènes.

* Effets indésirables :

Le risque d’ulcérations oesophagiennes contre-indique la prise à jeun.

Les patientes doivent être averties du risque de candidoses, en particulier génitales.

La photosensibilité est dose-dépendante ; fréquente pour la doxycycline, elle semble rare pour la lymécycline, et exceptionnellement rare pour la minocycline.

Elle entraîne une éruption monomorphe des zones photoexposées, à type d’érythème solaire intense, voire une photo-onycholyse.

Les colorations dentaires surviennent en cas de prise durant les 2 derniers trimestres de grossesse pour les dents de lait, et durant l’enfance jusqu’à 8 ans pour les dents définitives.

Une hypertension intracrânienne réversible peut survenir, surtout en cas d’association, par conséquent contre-indiquée, avec l’isotrétinoïne orale.

La minocycline induit spécifiquement des vertiges et des hyperpigmentations cutanées, unguéales ou muqueuses.

On lui attribue des manifestations systémiques parfois graves.

Les réactions auto-immunes de lupus induits ou d’hépatites auto-immunes sont rares, de même que les pseudo-maladies sériques.

Les diverses manifestations d’hypersensibilité médicamenteuse comportent pneumopathies avec éosinophilie, hépatites aiguës, néphrites, syndrome DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse idiosyncrasique) : rares mais graves, elles surviennent spécifiquement avec la minocycline.

Signalons enfin le syndrome de Sweet.

* Contre-indications :

Ces molécules sont contre-indiquées chez la femme enceinte (à partir du deuxième trimestre) ou allaitant, et chez l’enfant jusqu’à l’âge de 8 ans, en raison du risque de dyschromies dentaires et d’hypoplasie de l’émail.

L’allergie aux cyclines contre-indique toute la classe thérapeutique.

Acide fusidique :

Cet antibiotique appartient au groupe des fusidanines, dont il est le seul représentant.

* Mode d’action :

De structure proche de celle des stéroïdes, cet antibiotique bactériostatique agit en inhibant la synthèse protéique bactérienne.

* Spectre d’action :

Son spectre antibactérien concerne surtout le Staphylococcus aureus.

Le staphylocoque méti-R est inconstamment sensible (plus de 10 % de résistances), mais cette donnée est surtout valable en pratique hospitalière.

* Pharmacocinétique :

Son absorption cutanée est excellente, et permet l’utilisation par voie topique pour les infections cutanées ou ophtalmiques.

Par voie digestive, l’absorption est rapide, à 90 %.

L’élimination est biliaire.

* Indications dermatologiques :

Il s’agit d’un antibiotique largement utilisé en première intention en dermatologie, sur les infections cutanées superficielles présumées staphylococciques (impétigo, impétiginisation, folliculites) et parfois dans les poussées d’eczéma atopique en association aux corticostéroïdes topiques.

La voie générale devrait être choisie en cas de terrain débilité ou d’infection plus profonde. Indications non dermatologiques

La voie générale est employée, le plus souvent en association avec un autre antibiotique, pour les infections autres que rénales et cérébroméningées.

* Indications des traitements topiques :

L’acide fusidique topique (Fucidinet crème et pommade) est très largement utilisé en dermatologie, sur les infections cutanées superficielles présumées staphylococciques (impétigo, impétiginisation, folliculites) et parfois dans les poussées d’eczéma atopique, en association aux corticostéroïdes topiques.

Citons également son emploi dans le gel ophtalmique Fucithalmict pour les infections de l’oeil et de ses annexes.

* Précautions particulières :

Les résistances bactériennes peuvent apparaître brutalement en un seul échelon : l’association antibiotique est donc nécessaire dans les infections graves.

Ces résistances justifieraient aussi, pour certains auteurs, la limitation de l’emploi de l’acide fusidique topique.

* Effets indésirables :

Les troubles digestifs sont banals.

Les atteintes hépatiques (cholestase), les anomalies hématologiques ou les éruptions cutanées sont exceptionnelles.

Par voie locale, on observe rarement des sensibilisations de contact.

Rifamycines :

Cette famille d’antibiotiques a révolutionné le traitement des infections à mycobactéries.

Elle regroupe la rifampicine (Rifadinet, Rimactant) et la rifabutine (Ansatipinet) à usage systémique, et la rifamycine (Otofat et Rifamycine Chibrett) d’utilisation topique.

* Mode d’action :

Les molécules sont bactéricides sur les germes intra- et extracellulaires par inhibition de la transcription de l’ADN.

* Pharmacocinétique :

La résorption digestive est de 100 % pour la rifampicine, mais diminue en cas d’ingestion alimentaire, justifiant une prise à jeun.

La demi-vie est de 2 à 3 heures. L’élimination est essentiellement biliaire.

Pour la rifabutine, la prise alimentaire augmente le temps d’absorption, et la demi-vie est de 35 à 40 heures.

* Spectre d’action :

La rifampicine est régulièrement active sur les Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae et les mycobactéries atypiques du groupe I comme Mycobacterium kansasii.

Elle agit sur le staphylocoque méti-S, l’Haemophilus influenza, Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae et Neisseria meningitidis, Brucella sp., Pasteurella sp., Rickettsia sp.

La rifabutine a une excellente activité vis-à-vis des mycobactéries tuberculeuses, lépreuses et atypiques, en particulier sur Mycobacterium kansasii, sur le complexe Mycobacterium avium intracellulare et sur Mycobacterium marinum.

* Indications dermatologiques :

Ce sont surtout les traitements des mycobatérioses, typiques ou non.

La rifampicine doit être prescrite en association, en raison du risque de résistances.

On l’emploie aussi en traitement des dermohypodermites bactériennes nécrosantes et fasciites nécrosantes, en association à la pénicilline G.

* Indications non dermatologiques :

Pour la rifampicine, ce sont essentiellement les mycobactérioses extracutanées ou les infections staphylococciques graves.

Pour la rifabutine, il s’agit du traitement des tuberculoses à germes multirésistants et des traitements préventif et curatif des infections à mycobactéries atypiques, chez les malades infectés par le VIH.

* Indications des traitements topiques :

La rifamycine reste utilisée dans les infections oculaires (collyre et pommade ophtalmique Rifamycine Chibrett) ou auriculaires (solution Otofat) à germes sensibles. Contre-indications

Hypersensibilité aux rifamycines, grossesse et allaitement (sauf nécessité).

Pour la rifampicine : porphyries, antiprotéases (indinavir, saquinavir), delavirdine.

Pour la rifabutine : insuffisance rénale, saquinavir.

* Effets indésirables :

Les troubles hématologiques (neutropénie, thrombocytopénie…), cutanés (urticaire, syndrome d’hypersensibilité), hépatodigestifs ou néphritiques sont peu fréquents.

Un syndrome grippal ou « flusyndrome » peut apparaître sous rifampicine, entre 3 et 6 mois de traitement.

Avec la rifabutine, apparaissent exanthème, pigmentation orangée, myalgies, arthralgies, dysgueusies et uvéites, dont les risques sont majorés par certains médicaments.

Glycopeptides :

Ils comprennent la vancomycine et la teicoplanine.

* Mode d’action :

Ces antibiotiques sont bactéricides par inhibition de la synthèse du peptidoglycane pariétal bactérien.

* Pharmacocinétique :

Ils nécessitent une administration parentérale.

La demi-vie moyenne de la vancomycine est de 6 heures, celles de la teicoplanine de plus de 50 heures.

* Spectre d’action :

Il est ciblé sur les cocci et bacilles à Gram positif, aérobies ou anaérobies.

Il concerne essentiellement les staphylocoques et les streptocoques.

* Indications dermatologiques :

Ce sont les infections graves à streptocoques (parmi lesquelles les dermohypodermites bactériennes nécrosantes en cas d’allergie aux bêtalactamines) et les infections graves à staphylocoques multirésistants et/ou chez les sujets allergiques aux bêtalactamines.

* Indications non dermatologiques :

Il s’agit des infections graves à streptocoques en cas d’allergie aux bêtalactamines, et surtout à staphylocoques méti-R.

* Effets indésirables :

Pour la vancomycine, citons les thromboses sur perfusion, les réactions anaphylactoïdes (douleurs musculaires, fièvre, flush, hypotension voire collapsus), les éruptions cutanées diverses (parfois dénommées à tort « red man syndrome », dermatose à IgA linéaire), les troubles digestifs, la néphrotoxicité et l’ototoxicité (surtout si surdosage).

Les néphrites et troubles hématologiques sont rares.

Signalons les anomalies hépatiques pour la teicoplanine.

* Contre-indications :

Hypersensibilité aux glycopeptides, grossesse et allaitement, nouveau-né.

Nitro-5-imidazolés :

Le métronidazole (Flagylt, Métronidazole B Braunt) est un produit de première génération.

Les molécules plus récentes sont l’ornidazole (Ornidazole Coopert, Tibéral Rochet), le secnidazole (Flagentylt) et le tinidazole (Fasigynet).

* Mode d’action :

Ces molécules agissent après une réduction intracellulaire donnant naissance à des produits cytotoxiques qui interagissent avec l’ADN.

Seuls les protozoaires et les bactéries anaérobies possèdent cette capacité de réduction.

Ceci explique l’étroitesse de leur spectre.

* Pharmacocinétique :

Le métronidazole est utilisable par voie veineuse, orale ou locale.

La biodisponibilité de la forme orale est de 80 %.

La demi-vie d’élimination est de 8 heures pour le métronidazole, qui sera administré en trois prises quotidiennes.

Les dérivés imidazolés de deuxième génération ont une demi-vie plus longue, permettant une seule prise quotidienne.

L’insuffisance hépatocellulaire ou rénale sévère impose un espacement de l’intervalle entre les doses.

* Spectre d’action :

Il concerne les parasites (protozoaires anaérobies) et la plupart des bactéries anaérobies.

* Effets indésirables :

Ce sont surtout des troubles digestifs banals (anorexie, nausées, vomissements, diarrhées, goût métallique dans la bouche) et un effet antabuse.

Des manifestations cutanées (prurit, éruptions) ont été rapportées.

Les leucopénies et les signes neurologiques (céphalées, vertiges, confusion, convulsions, neuropathies) surviennent en cas de traitement prolongé et/ou à forte dose.

* Indications dermatologiques :

Ce sont essentiellement les urétrites et vaginites à Trichomonas.

La rosacée peut aussi être traitée par le métronidazole per os.

En ce cas, la posologie est de 250 mg deux fois par jour durant 1 mois ; 250 mg par jour le deuxième mois ; 125 mg par jour pendant 2 à 4 mois.

Indications non dermatologiques

Il s’agit des infections parasitaires et bactériennes à germes sensibles.

* Indications des traitements topiques :

La rosacée bénéficie des traitements topiques sous forme de gels (Rosicedt, Rozagelt, Rozext), crèmes (Rozacrèmet, Rozext) ou émulsion (Rozext), dosés à 0,75 % de métronidazole, à appliquer deux fois par jour.

L’efficacité est comparable à l’utilisation des cyclines per os.

Les vaginites à Trichomonas sont accessibles aux traitements locaux sous forme d’ovules.

* Contre-indications :

Citons l’hypersensibilité aux imidazolés, les atteintes neurologiques (contre-indication relative), la grossesse (pas le métronidazole) et l’allaitement.

Mupirocine :

* Mode d’action :

Cet antibiotique issu de la fermentation de Pseudomonas fluorescens a une structure originale qui le place en marge des autres classes pharmacologiques.

Il inhibe la synthèse protéique bactérienne en bloquant l’intégration de l’isoleucine.

* Spectre d’action :

Le spectre naturel comprend les Staphylococcus aureus, y compris méti-R, les Streptococcus des groupes A, B, C, G et viridans.

L’efficacité est comparable à celle de l’acide fusidique topique à 2 % dans les infections cutanées bénignes : impétigo localisé, folliculites, furoncles.

Elle est identique voire supérieure à celle des bêtalactamines ou de l’érythromycine orale dans les impétigos.

* Indications dermatologiques :

Son usage est strictement local, sous forme de pommades dosées à 2 % de principe actif.

On obtient par applications locales une activité antibactérienne persistante, supérieure à celle de l’érythromycine orale sur Staphylococcus aureus et Staphylococcus pyogenes.

Le Mupidermt est indiqué dans les impétigos et dermatoses impétiginisées, les folliculites microbiennes et les ecthymas.

La posologie est de trois applications par jour, sur peau lavée, durant 5 à 10 jours.

Le risque rapide de résistance justifie les précautions d’emploi actuelles (durée et surface limitées).

La pommade nasale Bactrobant est utilisée pour l’éradication du portage nasal staphylococcique au cours de la furonculose chronique, la prévention des auto-infections staphylococciques chez les hémodialysés, chez les malades porteurs de staphylocoque méti-R, et au contrôle des épidémies ou états hyperendémiques à Staphylococcus aureus méti-R en complément des mesures d’hygiène.

* Effets indésirables :

Ils sont strictement locaux : prurit, sensations de brûlures, dermatite de contact.

Ils seraient surtout dus à l’excipient.

* Précautions d’emploi :

Les traitements doivent concerner des surfaces limitées (moins de 20 % de la surface corporelle) et surtout être discontinus, afin d’éviter la sélection de souches résistantes.

Phénicolés :

Le chloramphénicol n’étant plus disponible, il ne subsiste que le thiamphénicol.

Cet antibiotique ne doit être utilisé qu’en cas de nécessité.

* Mode d’action :

Il agit par inhibition de la synthèse protéique par les ribosomes bactériens.

* Pharmacocinétique :

L’absorption est bonne, rapide.

La diffusion est large.

Avec une demi-vie de 3 heures, l’élimination est surtout urinaire.

* Spectre d’action :

Le spectre naturel comprend les streptocoques, gonocoques, méningocoques, Listeria, Salmonella, Shigella, Pasteurella, Brucella, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia et anaérobies.

* Indications dermatologiques :

Ce sont les urétrites gonococciques et non gonococciques à germes résistant aux autres antibiotiques.

* Indications non dermatologiques :

Actuellement, le thiamphénicol est réservé à certaines infections neuroméningées, en particulier les abcès cérébraux.

* Effets indésirables :

Il s’agit d’une toxicité médullaire touchant les trois lignées, réversible mais parfois grave, nécessitant une surveillance hématologique.

* Contre-indications :

On cite l’insuffisance rénale, les antécédents d’insuffisance médullaire, l’allaitement.

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