Les termes alopécie androgénétique ou androgénogénétique sont
actuellement utilisés pour désigner la calvitie commune.
Il s’agit
d’une modification physiologique de la chevelure, fréquente dans
les deux sexes, plus ou moins précoce et importante selon le
patrimoine génétique, qui se développe après la puberté sous
l’influence des hormones masculines.
Le substrat exact de la
prédisposition génétique reste à définir mais pourrait résider dans
la qualité ou la quantité des récepteurs aux hormones masculines
dans le cuir chevelu.
Le seul vrai problème médical posé par l’AAG
est l’augmentation de l’incidence des néoplasies cutanées du front
et du sommet du crâne qui résulte du défaut de protection contre
les radiations ultraviolettes.
Les tentatives de correction du préjudice
esthétique ne sont justifiées que s’il existe une demande affirmée de
la part du patient, et doivent rester guidées par la recherche d’un
risque iatrogène minimal.
Pathogénie :
A - CONCEPTIONS ANCIENNES OU HISTORIQUES
:
L’apparition tardive de la calvitie, l’absence de transmission
génétique univoque et la progression non linéaire du phénomène
expliquent probablement les réticences à admettre son caractère
physiologique.
De nombreuses explications ont été avancées par nos
savants prédécesseurs : émissions séminales excessives (Aristote),
disproportion entre crâne et galea aboutissant à un étirement des vaisseaux, émanation par le cuir chevelu de toxines sanguines chez
les personnes ayant une respiration trop superficielle, congestion du
cerveau chez les travailleurs intellectuels sédentaires, défaut ou
excès d’hygiène du cuir chevelu, port de couvre-chefs étouffants,
excès de sébum et de pellicules engluant la racine des poils et
pullulation anormale de Pityrosporon ovale (« alopécie séborrhéique
» de Sabouraud).
L’imagination des patient(e)s est quant à
elle sans limites : alimentation, stress, activité sexuelle, travail,
pollution, radiations, soins capillaires, port du casque, etc.
On estime
actuellement que ces éléments interviennent tout au plus comme
des cofacteurs lors des poussées évolutives. Les facteurs infectieux
et inflammatoires pourraient par exemple moduler la production de
cytokines freinant le cycle cellulaire ou modulant l’expression de la
5-alpha-réductase de type 1.
B - UN PHÉNOMÈNE PHYSIOLOGIQUE :
En réalité, la miniaturisation progressive des follicules pileux sur
des zones stéréotypées et symétriques du cuir chevelu et à partir de
la puberté est un phénomène physiologique, comme l’atteste son
caractère universel dans l’espèce humaine et chez certains primates
(grands singes, macaque à queue tronquée).
Son importance et sa
rapidité varient selon le patrimoine génétique, les extrêmes
aboutissant à une calvitie précoce.
La proportion de sujets des deux
sexes chez qui le phénomène de miniaturisation pilaire postpubertaire aboutit à un dégarnissement visible du cuir chevelu
augmente avec l’âge.
Elle est sujette à des variations ethniques,
familiales et individuelles.
Elle représenterait environ un
individu sur deux chez les Caucasiens, alors que la calvitie est
quatre fois moins fréquente et survient en moyenne 10 ans plus tard
chez les Noirs ou les Mongoloïdes.
C - MINIATURISATION PILAIRE :
À partir de la puberté, les poils terminaux sont remplacés
progressivement par des cheveux intermédiaires plus fins, plus
courts et souvent moins pigmentés, puis par de simples duvets, ce qui réalise l’évolution inverse de celle de la pilosité faciale chez
l’homme.
Cette évolution résulte d’un raccourcissement progressif
du cycle pilaire, déclenché puis entretenu par les androgènes.
En
effet, chaque follicule pileux du cuir chevelu est capable de produire
au cours de l’existence 20 à 25 cheveux successifs.
Le cycle de
chaque cheveu comporte une phase de croissance continue (phase
anagène) de 3 à 7 ans, qui s’interrompt en 1 ou 2 semaines (phase catagène).
Le bulbe devenu inactif remonte ensuite vers la surface
de la peau, tandis que le cheveu mort reste adhérent à
l’infundibulum folliculaire pendant environ 3 mois (phase télogène).
Un nouveau bourgeon anagène naît en profondeur dès la fin
de la phase télogène, ou après une phase de latence pendant laquelle
le follicule reste hors-cycle.
Au cours de l’AAG, dans les
zones de calvitie programmée, chaque cycle est plus court que le
précédent.
Le diamètre et la longueur du cheveu en fin de cycle
diminuent proportionnellement à la durée de la phase anagène.
Le follicule arrive plus rapidement à épuisement des cycles
programmés : il est résorbé et disparaît avec plusieurs décennies
d’avance.
D - ATTEINTE SYMÉTRIQUE DE ZONES PRÉDÉTERMINÉES
:
Ce raccourcissement des cycles ne se produit que sur des zones
prédéterminées, temporofrontales et occipitales, du cuir chevelu.
Le
dessin du dégarnissement connaît certaines variantes
interindividuelles et dépend du sexe.
Cependant, il reproduit
constamment un petit nombre de « patrons » (patterns), tels qu’ils
ont été décrits par Hamilton et Norwood chez l’homme et par
Ludwig chez la femme.
De la même manière que pour la
zone de développement de la barbe, il est probable que le dessin de
la calvitie est déterminé dès la naissance par des différences
régionales de réceptivité cutanée aux androgènes circulants.
E - HORMONODÉPENDANCE :
1- Réceptivité aux androgènes
:
L’imprégnation du cuir chevelu par les androgènes est une condition
indispensable au développement d’une AAG.
Elle intervient à la
puberté pour amorcer le phénomène de façon irréversible.
Ultérieurement, elle reste nécessaire à la poursuite de son évolution.
On n’observe jamais d’AAG dans les syndromes génétiques de
résistance périphérique aux androgènes, que cette résistance
concerne l’ensemble des hormones masculines (défauts des
récepteurs cytosoliques ou nucléaires à la testostérone et à la
dihydrotestostérone dans le testicule féminisant ou les syndromes
de Lubs, Dreyfus, Reifenstein, Rosewater), ou bien la seule
dihydrotestostérone (déficit en 5-alpha-réductase).
À l’inverse, l’hypogonadisme ou la castration, à l’adolescence ou
avant, chez le sujet de sexe masculin, empêchent l’apparition d’une
calvitie de même que le développement de la barbe, de la séborrhée
et de l’acné.
Chez ces sujets, le traitement substitutif fait reculer l’implantation antérieure des cheveux, pousser la barbe et apparaîtrela séborrhée.
Si l’on arrête le traitement substitutif, la
calvitie cesse d’évoluer mais ne régresse pas ; la barbe se maintient
au moins partiellement.
L’imprégnation hormonale à la puberté est donc responsable d’une
différenciation sexuelle pilosébacée irréversible, ou très partiellement
réversible.
En ce qui concerne la calvitie, la puberté physiologique
ou induite déclencherait une sorte de compte à rebours, qui peut
s’interrompre temporairement (de façon spontanée ou sous l’effet
des traitements) mais non s’inverser.
2- Conversion périphérique de la testostérone
:
L’hormone responsable est essentiellement la dihydrotestostérone
(DHT), produite par réduction de la testostérone (T) circulante au
niveau du tissu cible.
Les sources physiologiques de T circulante
diffèrent selon le sexe.
Chez l’homme, l’essentiel de la testostérone
est produit par le testicule.
Chez la femme, la conversion
périphérique des androgènes faibles d’origine surrénalienne
(déhydroépiandrostérone, ou DHEA, et sulfate de
déhydroépiandrostérone) et ovarienne (¢-4-androstène-dione)
prédomine sur les sécrétions directes ovarienne (30 %) et
surrénalienne (10-15 %).
Dans le sang, la testostérone est liée en
partie à sa protéine de transport, la SHBG (sex-hormone binding
globulin), mais seule la testostérone libre peut entrer dans les cellules
cibles.
Au niveau de certains organes cibles, comme le follicule pileux, la
testostérone ne devient active qu’après réduction en DHT, sous
l’effet d’une 5-alpha-réductase.
C’est pourquoi, les sujets atteints d’un
déficit génétique en 5-alpha-réductase et traités par la testostérone ne
développent pas de calvitie.
En revanche, ils peuvent avoir une
sécrétion sébacée, ce qui suggère que la glande sébacée est plus
sensible aux effets directs de la testostérone que le bulbe pilaire.
La transformation locale des androgènes et leur effet sur
l’allongement du follicule pileux peuvent être directement mis en
évidence sur les cultures de cellules de la papille folliculaire.
La répartition et la fonction des isotypes 1 et 2 de la 5-alpha-réductase
dans le follicule pileux sont encore mal cernées.
Le type 1 est le
plus abondant et semble le seul fonctionnel, localisé dans les noyaux
des fibroblastes de la papille et des kératinocytes de la couche
proliférative de l’épithélium (gaine épithéliale externe).
Au contraire,
le type 2 est faiblement représenté, absent des noyaux et présent
uniquement dans le cytoplasme de couches cellulaires peu actives
(gaine épithéliale interne et cortex).
Une répartition
quantitativement ou qualitativement différente des isotypes 1 et 2
dans les follicules pileux en zone de calvitie pourrait être impliquée
dans la pathogénie de l’AAG.
3- Influence du taux d’androgènes circulants
:
Des taux physiologiques de testostérone circulante sont suffisants
pour déclencher ou entretenir l’AAG dans les deux sexes.
Dans un
sexe comme dans l’autre, les variations physiologiques du taux des
androgènes sont suffisantes pour déclencher à la puberté l’horloge
biologique de l’AAG chez les sujets prédisposés, ou pour en
accélérer le mouvement à la maturité ou après la ménopause.
Chez l’homme, un apport supplémentaire d’androgènes, endogène
ou exogène, ne modifie pas l’évolution de l’AAG, car le follicule
pilosébacé reçoit déjà une stimulation hormonale maximale pour des
taux normaux de testostérone circulante.
L’AAG n’est donc jamais
un signe d’hyperandrogénie dans le sexe masculin.
Chez la femme, au contraire, la stimulation androgénétique basale
est très inférieure à la capacité de réponse de la peau.
De faibles
variations de la stimulation androgénique peuvent révéler ou
aggraver une AAG.
À la ménopause, la production ovarienne
d’hormones masculines varie peu, et l’hyperandrogénie apparente
résulterait de la perte de l’effet antagoniste des oestrogènes sur les
androgènes d’origine surrénalienne.
Dans tous les cas, la
prédisposition génétique cutanée reste le facteur limitant.
En son
absence, on peut très bien observer des hyperandrogénies
pathologiques (avec troubles des règles, hirsutisme, acné ou signes
génitaux de masculinisation) en l’absence de toute chute de cheveux.
F - GÉNÉTIQUE :
Une augmentation génétiquement déterminée de la réactivité
cutanée aux androgènes est le facteur déterminant.
Le mode de
transmission génétique de l’AAG est encore mal connu.
La
transmission de la calvitie précoce pourrait être le fait d’un gène
unique autosomique dominant à pénétrance variable ; celle de
l’AAG tardive paraît plus compatible avec une hérédité
oligogénique ou polygénique.
Cette prédisposition génétique à la
calvitie se traduit, à l’échelon biochimique, par une activité
fonctionnelle accrue des récepteurs aux androgènes dans les
follicules pilosébacés des zones de future calvitie.
À la période postpubertaire, avant toute alopécie clinique, l’activité des enzymes
métabolisant les androgènes est doublée dans les zones
temporofrontales des sujets qui développeront une AAG précoce,
aussi bien par rapport aux zones occipitales des mêmes « futurs
chauves » que par rapport aux régions temporofrontales des sujets
non prédisposés à l’AAG.
En culture cellulaire, les fibroblastes papillaires prélevés en zone de
calvitie débutante métabolisent une plus grande quantité
d’androgènes et ont une viabilité moindre que les fibroblastes des
papilles occipitales.
Cette réceptivité accrue aux androgènes
n’est pas modifiée quand le follicule pileux est transplanté dans une
autre région du corps, comme le montrent les transplantations
expérimentales ou les résultats de la chirurgie esthétique de la
calvitie.
La différence pourrait résulter d’une augmentation du
nombre ou de l’expression des gènes de la 5-alpha-réductase, et peutêtre
d’une répartition différente de ses deux isotypes (5alphaR1 et 5alphaR2).
Des variations génétiques portant sur le nombre de récepteurs
nucléaires aux androgènes ou sur l’activité de leur domaine
régulateur, sur l’activité de la 17-bêta-hydroxystéroïde
déshydrogénase de type 2 (qui catalyse la transformation de DHEA
en androstène-dione) ou des cytochrome-P450-aromatases
pourraient également intervenir.
On constate enfin dans l’AAG une
augmentation de la proportion des catabolites sulfoconjugués de la
DHT (augmentation du rapport 3-alpha-androstanediolsulfate sur 3-alpha- androstanediolglycuronide).
L’expression de certains gènes
contrôlant ces activités enzymatiques étant inductible ou régulée par
la stimulation androgénétique, il est difficile de dire lesquelles de
ces variations sont des facteurs primitifs dans le déterminisme de
l’AAG.
G - ASSOCIATIONS PHÉNOTYPIQUES :
L’association entre calvitie et manifestations somatiques ou sexuelles
d’une virilité accrue semble relever du mythe.
À l’intérieur d’un
même groupe ethnique, la présence d’une calvitie n’est corrélée ni à
la pilosité corporelle, ni à l’excrétion de sébum, la sécrétion sudorale
maximale, l’épaisseur de la peau, la masse musculaire, graisseuse
ou osseuse.
L’existence d’une corrélation positive avec le risque
de maladie coronarienne avant 55 ans dans le sexe masculin n’est ni
formellement prouvée, ni expliquée.
Enfin, une association
pourrait exister avec l’adénome prostatique : l’étude de Maibach et
al, rapportée à la réunion de février 1998 de l’American Academy of
Dermatology, signale une alopécie en moyenne plus marquée chez
les hommes atteints d’hypertrophie prostatique que chez les
contrôles appariés.
Diagnostic :
A - DIAGNOSTIC POSITIF :
1- Manifestations fonctionnelles
:
L’AAG peut progresser sans occasionner de signes fonctionnels.
Cependant, ceux-ci sont fréquents et pas forcément psychogènes.
Le prurit fait rechercher une dermite séborrhéique associée.
Près d’un
tiers des patients décrivent des sensations de traction ou de piqûres,
appelées trichodynie.
La trichodynie ne coïncide pas forcément avec
les périodes de chute de cheveux et n’a semble-t-il aucune valeur
diagnostique ou pronostique.
L’asthénie ou des manifestations
directes d’une souffrance psychique associée à l’AAG sont
fréquentes.
Les tests de personnalité montrent chez les sujets
consultant pour une AAG (particulièrement les femmes et les jeunes
hommes célibataires) une plus mauvaise image de soi et un
fonctionnement psychique moins adaptable.
2- Signes physiques
:
À la phase d’état, en présence d’une alopécie diffuse non
cicatricielle, le diagnostic d’AAG est facile quand se conjuguent la
présence de cheveux intermédiaires et de duvets, attestant la
miniaturisation pilaire, et le dégarnissement progressif et symétrique
suivant les patrons classiques.
Aux stades précoces, dégarnissement
en patron et miniaturisation pilaire ne sont pas évidents.
Le patient
consulte pour une chute excessive, alors que la chevelure semble
normale à l’examen.
Les examens paracliniques sont peu probants.
Il faut éviter de conclure hâtivement à une chute imaginaire ou à un
effluvium télogène, mais au contraire demander à revoir le patient
quelques mois plus tard.
* Miniaturisation pilaire
:
Elle se traduit cliniquement par une diminution de la longueur et
du calibre moyens des tiges pilaires dans les régions concernées, par
comparaison avec les zones pariétales et occipitales.
Les cheveux intermédiaires et les duvets restent longtemps mêlés à une
proportion variable de cheveux terminaux, cet aspect hétérogène
étant également évocateur d’AAG.
* Patrons de Hamilton et Ludwig :
La miniaturisation pilaire affecte des zones prédéterminées et
symétriques des régions temporofrontale et occipitale.
Chez les sujets de sexe masculin, on observe d’abord un recul temporopariétal formant des golfes, puis un dégarnissement frontal
(respectant ou non un toupet central) et une tonsure
occipitoverticale.
Les zones concernées gardent d’abord quelques
cheveux intermédiaires et duvets, qui peuvent ensuite disparaître
complètement.
Hamilton, puis Norwood, ont défini les stades
évolutifs habituellement suivis par la calvitie chez l’homme.
Dans la pratique, les limites entre les différents stades sont
difficiles à déterminer et l’on rencontre parfois des patrons
originaux, ne rentrant pas dans cette classification.
Les variantes du
patron sont souvent familiales.
Chez la femme, l’évolution antéropostérieure est moins marquée que
chez l’homme.
L’alopécie est plus diffuse et dessine une calotte qui
respecte un bandeau antérieur frontal étroit, ainsi que les régions
temporales et occipitales.
Les cheveux intermédiaires et les duvets
restent mêlés à de nombreux cheveux terminaux ; les zones
complètement glabres sont exceptionnelles en dehors de graves
désordres hormonaux.
Ludwig a décrit trois grades, de sévérité
croissante, entre lesquels il n’existe pas de limites objectives.
Ni les stades de Ludwig, ni ceux de Hamilton ne sont
strictement spécifiques d’un sexe. Une alopécie de type Ludwig n’est
pas exceptionnelle chez l’homme, avec une présentation assez
souvent familiale.
Un recul en « M » de la lisière frontopariétale
peut très bien s’observer chez la femme avant la ménopause et en
l’absence d’hyperandrogénie.
Après la ménopause, l’inversion de
patron (du type Ludwig au type Hamilton) est assez banale, ce qui
suggère que les différences de patron entre les deux sexes dépendent
plus de l’intensité de la stimulation androgénique que de la qualité
ou de la quantité de sites récepteurs que la peau offre aux
androgènes.
* Hyperséborrhée :
Autrefois considérée comme un signe cardinal de l’AAG,
l’hyperséborrhée est absente chez bien des sujets qui en sont atteints
et ne se manifeste parfois qu’après quelques années de chute, ou en
période préménopausique chez la femme.
La mesure de l’excrétion
sébacée en zone pileuse est délicate et peu de mesures objectives ont
été réalisées.
Certains auteurs trouvent dans l’AAG une
augmentation significative du taux d’excrétion du sébum et une
augmentation de la capacité de liaison des androgènes par les
glandes sébacées dans les zones de calvitie par rapport aux zones
chevelues.
D’autres travaux ne trouvent pas d’augmentation
réelle du débit sébacé horaire dans la calvitie par rapport aux
témoins.
Dans cette optique, l’hyperséborrhée apparente serait
relative, la régression de la composante folliculaire des follicules
étant plus rapide que celle de leur composante sébacée.
Même si la
production de sébum n’est pas augmentée dans l’absolu, le film
sébacé est plus épais et plus visible, car réparti sur une surface
capillaire plus réduite.
* Frisure acquise
:
Une accentuation de la frisure des tiges pilaires, surtout marquée
au-dessus et en arrière des oreilles, peut annoncer ou accompagner
l’apparition de la calvitie.
Les cheveux crépus deviennent plus
crépus ; les cheveux raides se transforment en « whiskers hair »
(cheveux ressemblants aux poils de rouflaquettes).
Les
modifications anatomiques du follicule pileux et la diminution
progressive du calibre des anagènes expliqueraient ces changements.
* Modifications cutanées :
L’AAG ne s’accompagne pas de remaniements inflammatoires,
atrophiques ou cicatriciels du cuir chevelu.
Cependant, dans les
zones complètement découvertes, les orifices pilaires disparaissent
et la peau est souvent mince et un peu brillante.
Les calvities
anciennes peuvent s’accompagner de manifestations d’héliodermie,
de rosacée frontale, de kératoses préépithéliomateuses, de
carcinomes cutanés et de tumeurs pigmentaires.
3- Histopathologie
:
Les examens paracliniques sont rarement indispensables au
diagnostic, à moins de pathologies associées.
L’examen histopathologique de biopsies du cuir chevelu, surtout en combinant
des sections transversales et horizontales, est l’examen qui
apporte le plus d’informations sur la réalité et le stade évolutif d’une
AAG.
L’anomalie la plus précoce est l’augmentation de la
proportion de duvets et la diminution du diamètre moyen des
cheveux, proportionnelle au raccourcissement de la phase
anagène.
Chez les Caucasiens adultes indemnes de calvitie androgénétique, le diamètre des cheveux se distribue régulièrement
autour d’un pic à 0,08 mm.
En zone de calvitie débutante, la
distribution des diamètres est plus disparate, avec deux pics à 0,04
et 0,06 mm.
Cet amenuisement est plus prononcé chez les femmes.
Au stade de calvitie patente, on constate une prédominance évidente
des cheveux miniatures et des duvets sur les cheveux terminaux.
La
résorption définitive de certains follicules est marquée par une
réaction inflammatoire péripilaire aboutissant à une fibrose
irréversible.
Le phénomène est annoncé par des foyers de
dégénérescence basophile périvasculaire limités au tiers profond du
follicule.
Des fusées fibreuses se forment ensuite tout le long de la
gaine conjonctive.
Dans un tiers des biopsies, on remarque des
cellules géantes multinucléées autour de restes pilaires.
L’infiltrat
inflammatoire mononucléé montre un renforcement périsébacé et le
nombre de glandes sébacées diminue de façon parallèle au nombre
de follicules.
Les muscles arrecteurs régressent moins vite que les
follicules.
La vascularisation diminue légèrement, parallèlement à la
densité capillaire.
Les terminaisons nerveuses se rétractent en boules
ressemblant à des corpuscules sensitifs encapsulés.
L’élastose
actinique est précoce.
4- Examens des tiges pilaires
:
Le trichogramme est l’examen de 50 à 100 cheveux arrachés
entre les mors d’une pince dans différentes zones du cuir chevelu.
Cet examen confirme l’absence de dystrophie pilaire et permet de calculer le rapport télogènes/anagènes, augmenté
pendant les poussées évolutives d’AAG.
Cependant, la
proportion de télogènes peut rester normale dans des AAG
lentement progressives.
La mesure du calibre des anagènes est plus
délicate sur les prélèvements de tiges pilaires que sur les coupes
histologiques.
Elle donne une idée approximative de la durée
moyenne des cycles pilaires.
Le phototrichogramme consiste à raser une zone test, et à la
photographier 2 jours plus tard pour évaluer la densité des cheveux
anagènes (les autres n’ont pas repoussé) et chiffrer la proportion de
cheveux terminaux (normalement pigmentés) par rapport aux
cheveux miniaturisés ressemblant à des duvets.
L’appréciation de la
proportion d’anagènes est plus précise que par le trichogramme.
Enfin, la pesée des tronçons de tiges pilaires obtenus par rasage
d’une zone test à intervalles régulier est un paramètre sensible,
intégrant les variations de longueur, de calibre et de densité.
Elle est
techniquement assez lourde à réaliser.
5- Surveillance évolutive
:
Aucun examen de routine ne permet actuellement, chez l’enfant ou
l’adolescent, de prédire ou d’exclure la survenue future d’une
calvitie.
La progression de l’alopécie est irrégulière, discontinue et
difficilement prévisible, le début précoce et les antécédents familiaux
constituant les moins mauvais indicateurs pronostiques.
Chez
l’homme, l’âge de début comme le motif et la vitesse de progression
dépendent essentiellement de facteurs génétiques.
Chez la femme,
des poussées accompagnent souvent le post-partum, les
changements de traitements hormonaux ou la périménopause.
Cependant, les « âges sensibles » sont grossièrement les mêmes dans
les deux sexes, ce qui suggère que, même chez la femme, les
perturbations hormonales ne jouent qu’un rôle secondaire.
Rappelons ici la possibilité d’une inversion de patron après la
ménopause.
L’impression subjective du patient ou du médecin n’est
pas un élément de surveillance fiable de l’évolutivité d’une AAG.
En outre, une aggravation apparente rapide peut résulter d’une
faible diminution de la longueur et du calibre des cheveux.
En effet,
il semble exister une sorte de seuil cosmétique : c’est surtout quand
la longueur des cheveux
intermédiaires devient inférieure à 4 cm
que leur calibre et leur pigmentation diminuent suffisamment pour
que leur effet couvrant devienne médiocre.
L’évaluation de
résultats modestes ou la comparaison expérimentale de différents
traitements requiert des paramètres quantifiables.
On associe
habituellement, dans les protocoles d’essais thérapeutiques, une
évaluation globale qui peut s’appuyer sur des photographies
d’ensemble standardisées, et une ou plusieurs mesures objectives
du nombre de cheveux terminaux par unité de surface ou du calibre
moyen des cheveux : phototrichogrammes avec lecture optique
informatisée, pesées des cheveux, voire biopsie en début et en fin de
traitement.
Le recours à ces techniques a montré l’existence de
variations saisonnières, d’améliorations spontanées partielles des AAG non traitées, ce qui souligne l’importance de valider les
traitements par des études contre placebo sur de grands échantillons
de patients et sur des périodes d’au moins 1 an.
B - RECHERCHE D’UN HYPERANDROGÉNISME :
Elle est rarement justifiée.
L’AAG n’est jamais un signe
d’hyperandrogénisme dans le sexe masculin après la puberté.
Chez
la femme, une AAG isolée n’est qu’exceptionnellement en rapport
avec un excès d’androgènes circulants.
Les séries qui concluent à
des anomalies mineures fréquentes des androgènes circulants sont
biaisées par l’absence de groupe contrôle ou le choix de contrôles
non hirsutes sans troubles des règles.
Les seules perturbations
dont l’augmentation de fréquence semble directement corrélée à
l’AAG résultent du métabolisme cutané augmenté des
androgènes.
Une enquête endocrinologique n’est donc justifiée
que s’il existe d’autres signes d’hyperandrogénisme : troubles des
règles, hirsutisme, acné.
Cette enquête est d’abord clinique, une
origine iatrogène ou des perturbations fonctionnelles expliquant la
majorité des cas.
Les tumeurs virilisantes de l’ovaire ou
de la surrénale sont exceptionnelles.
Les taux circulants
d’androgènes sont alors très élevés ; la virilisation est patente et
rapidement progressive. Un dosage de testostérone plasmatique
normal suffit en pratique pour éliminer cette hypothèse.
Les hyperandrogénismes non tumoraux peuvent être d’origine
ovarienne, surrénalienne (les hyperandrogénismes surrénaliens étant
souvent responsables d’une dysfonction secondaire des ovaires) ou
iatrogène.
Les anomalies ovariennes sont les plus fréquentes.
Il s’agit
le plus souvent de dysovulations plus ou moins physiologiques
(psychogènes, maladies générales, suites de couche, périménopause)
ou iatrogènes (postchirurgicales, stérilet, arrêt de la pilule,
stimulations ovariennes, analogues du LH-RH [luteinizing hormonereleasing
hormone]), rarement de véritables syndromes des ovaires
polykystiques ou de dysplasies ovariennes.
Les hyperprolactinémies
fonctionnelles ou tumorales sont responsables d’une dysovulation
secondaire.
Parmi les blocs enzymatiques surrénaliens, la seule
anomalie non exceptionnelle pouvant se révéler chez l’adulte est le bloc partiel en 21-hydroxylase.
Les facteurs iatrogènes
d’hyperandrogénie sont les androgènes anabolisants, les progestatifs
dérivés de la nortestostérone contenus dans certaines pilules
contraceptives (acétate de noréthistérone, lynestrénol,
norgestriénone), les corticoïdes et l’ACTH (adrenocorticotrophic
hormone), et les médicaments hyperprolactinémiants (par le biais du
dysfonctionnement ovarien secondaire).
C - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1- Alopécies non cicatricielles :
* Effluvium télogène :
Une chute d’abondance inhabituelle chez un patient atteint d’AAG
fait rechercher une pathologie intercurrente.
La plupart des causes
de souffrance somatique diffuse sont responsables du passage
prématuré d’une proportion variable de follicules pileux de la phase
anagène à la phase télogène.
Après une latence de 1 à 3 mois (temps
de rétention des télogènes), la chute dure quelques mois, puis se
résout spontanément, à moins que sa cause ne récidive ou ne
persiste.
Les causes les plus courantes d’effluvium télogène aigu sont
les médicaments, une perte de poids rapide, une carence en fer
(saignement et alimentation végétarienne), les troubles des règles et
le post-partum, les interventions chirurgicales, les maladies aiguës
infectieuses ou non.
Leur reconnaissance est surtout clinique.
Un
bilan paraclinique se discute si l’évolution se prolonge, mais il est
rarement contributif en l’absence de signes d’orientation.
On dépiste
parfois des carences ferriques latentes.
Les carences en vitamine B12
seraient favorisées par les oestroprogestatifs ou l’acétate de
cyprotérone.
Il est exceptionnel qu’une alopécie isolée conduise
au diagnostic de syphilis, lupus ou endocrinopathie (hypothyroïdie,
hyperprolactinémie, hyperandrogénisme, maladie de Cushing).
Les hyperprolactinémies peuvent être fonctionnelles ou tumorales, et
plus souvent iatrogènes (neuroleptiques et psychotropes,
alpha-méthyldopa, cimétidine, métoclopramide, progestatifs).
Le terme
d’effluvium télogène chronique idiopathique a été proposé pour
désigner les cas où l’effluvium télogène se prolonge en l’absence de
toute étiologie identifiable.
Ces patientes (les hommes sont
rarement concernés) ont régulièrement des périodes de chute
massive qui affectent aussi bien les tempes que le vertex, sans
miniaturisation pilaire et sans diminution notable à long terme de la
masse de la chevelure.
L’effluvium télogène chronique résulterait de
la perte de l’asynchronie physiologique entre les cycles des follicules
du cuir chevelu.
* Alopécie sénile et carence oestrogénique
:
La chevelure n’est pas plus éternelle que le reste de l’organisme.
Une diminution progressive et diffuse à tout le cuir chevelu de la
longueur et du calibre des cheveux se produit au fil des années,
plus ou moins tôt selon les sujets.
L’absence de respect des patrons
de la calvitie et le petit nombre de duvets et de cheveux
intermédiaires distinguent ce processus de l’AAG.
Les deux peuvent
cependant s’associer.
Chez la femme, il est possible que ce processus
soit favorisé par une diminution de l’imprégnation oestrogénique.
Un effet trophique direct des oestrogènes sur le cuir chevelu existe
très probablement, bien que les données expérimentales restent
fragmentaires.
On a démontré la présence de récepteurs aux
oestrogènes dans les follicules pileux, mais la localisation exacte
des deux types de récepteur (ERalpha et ERbêta) et leur rôle fonctionnel
restent à préciser.
La diminution des oestrogènes après la ménopause
pourrait également intervenir de façon indirecte par la perte de leur
effet antagoniste sur les androgènes surrénaliens.
En pratique,
l’hypothèse d’une carence oestrogénique à l’origine des alopécies
diffuses « séniles » de la femme ne peut guère être exploitée en
thérapeutique : l’alopécie ne répond qu’à des doses
pharmacologiques d’oestrogènes souvent mal tolérées et assorties à
moyen terme d’un risque cardiovasculaire et mammaire
inacceptable.
* Pelade chronique
:
Certaines formes de pelade ont une distribution diffuse ou
symétrique et une évolution très lente, les cheveux peladiques étant
rarement visibles et l’histologie peu démonstrative en dehors des
poussées.
Les duvets de repousse peuvent faire croire à une
miniaturisation pilaire.
Les patrons de l’AAG peuvent être
grossièrement imités.
Quand les patients n’ont pas d’antécédents de
pelade classique, le diagnostic n’est parfois redressé que sur le suivi
évolutif.
* Alopécie imaginaire :
Les plaintes pour chute de cheveux excessive sont souvent majorées,
parfois délirantes.
Il faut alors être attentif à la possibilité d’une
pathologie psychiatrique, sans négliger pour autant la recherche
d’une origine organique.
Le patient doit être au minimum écouté et
examiné, et si possible revu quelques mois plus tard. Nous avons
évoqué la difficulté de reconnaître une AAG débutante en dehors
des poussées.
L’asthénie et les symptômes psychologiques
s’intègrent parfois à une affection générale : difficile par exemple de
reconnaître une hypothyroïdie ou une hyperprolactinémie au début
chez l’adolescent ou le jeune adulte.
2- Alopécies cicatricielles
:
Elles sont caractérisées cliniquement par une atrophie du cuir
chevelu et une disparition des pores correspondant aux follicules
détruits.
Les biopsies montrent la destruction par un infiltrat
inflammatoire de la région infundibulaire, région où l’on situe
l’équivalent du « bulge » foetal et où se trouvent les cellules souches
susceptibles de régénérer un follicule endommagé.
Le diagnostic
avec l’AAG peut cependant se poser cliniquement (l’atrophie est loin
d’être toujours évidente) et histologiquement (présence d’une
réaction inflammatoire et d’une fibrose au niveau des follicules en
voie de résorption dans l’AAG) dans les alopécies cicatricielles
lentement évolutives.
* Alopécie de traction
:
Les coiffures en chignon très tiré en arrière, les tresses nouées serrées
après le défrisage des cheveux crépus, les cheveux postiches et
ornements divers attachés aux cheveux naturels peuvent par traction
continuelle aboutir à la destruction de certains follicules.
Contrairement à l’AAG féminine, l’alopécie de traction atteint
volontiers les tempes et la lisière antérieure frontale.
Sur les zones
de progression, on trouve des cheveux cassés courts et non des
duvets.
En réalité, il est souvent difficile d’affirmer qu’une autre
cause d’alopécie n’a pas préalablement fragilisé les cheveux.
Chez
les femmes noires crépues, certaines alopécies « de traction », qui
apparaissent tardivement et sans modification récente du style de
coiffure, sont probablement des AAG qui ne suivent pas le patron
classique chez les Caucasiennes.
* Lichen plan folliculaire et alopécie frontale fibrosante
:
Le lichen plan du cuir chevelu est souvent peu démonstratif.
Les
zones cicatricielles sont de petites macules ovalaires blanches et peu
atrophiques.
L’inflammation en bordure est souvent limitée à un
aspect de kératose pilaire sur fond d’érythème rosé. Le diagnostic
peut se poser avec une AAG associée à un eczéma séborrhéique ou
irritatif.
L’ « alopécie fibrosante de Pinkus » ou « alopécie fibrosante
frontale postménopausique » est une forme clinique très particulière
de lichen plan folliculaire, décrite uniquement chez des femmes
ménopausées.
Le recul en ligne de la lisière frontale laisse une
plage alopécique antérieure dont le caractère cicatriciel n’est pas
patent.
La biopsie cutanée permet de rattacher au lichen plan les
différentes présentations de la maladie.
* Folliculites dégénératives :
Le « syndrome de dégénérescence folliculaire » a d’abord été décrit
chez des femmes noires recourant aux peignes chauffants pour se
défriser (hot comb alopecia).
On a montré ensuite qu’il se voyait aussi chez des hommes ou chez des femmes n’utilisant pas ces peignes.
Des folliculites subaiguës récidivantes aboutissent à un
dégarnissement progressif qui prédomine dans la région du vertex.
L’image histologique spécifique est une desquamation prématurée
dans la gaine épithéliale interne.
Traitement :
A - PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE :
Les sujets atteints d’AAG ne sont pas malades et nous n’avons pas
de traitement miracle à leur proposer.
La plupart en sont déjà plus
ou moins conscients dès la première consultation, mais viennent
vérifier que leur cas personnel ne relève pas d’une explication
inhabituelle ou d’un traitement encore peu connu, et exprimer leur
souffrance en présence d’un témoin compatissant (les possibilités de
l’entourage dans ce domaine sont rapidement saturées).
Cette
démarche est naturelle.
Sa répétition auprès de multiples spécialistes
(dans le contexte actuel d’absence de réponse médicale solide) est
en général le fait de personnalités fragiles et peu adaptables,
dont la souffrance psychique est réelle et dont certaines peuvent
justifier un soutien psychiatrique.
Beaucoup expriment leur
souffrance psychique de façon très fruste et répétitive.
Le
dermatologue doit alors se contenter d’une écoute patiente et neutre,
se montrer rassurant sur le risque de calvitie ou l’absence de cause
interne, éviter l’affrontement sur la réalité de la chute de cheveux,
se limiter à un minimum d’examens complémentaires et essayer de
faire échapper son patient aux traitements dangereux pour sa santé
ou son compte en banque.
B - PRÉVENTION DES COMPLICATIONS ORGANIQUES
:
La photoprotection par le port le plus systématique possible d’un
couvre-chef doit être conseillée dès le stade de début pour éviter les
kératoses préépithéliomateuses et les cancers cutanés, dont le
dépistage doit être régulier à partir de 50 ans.
Quand les dysplasies
épithéliales se multiplient, on envisage un traitement préventif de
toute la peau héliodermique : applications régulières de trétinoïne
ou de 5-fluoro-uracile, parfois rétinoïdes par voie orale.
La dermabrasion est intéressante dans les kératoses récidivantes
diffuses.
La photothérapie dynamique à l’acide
¢-aminolévulinique semble assortie d’un taux élevé de récidives.
L’intérêt d’un dépistage systématique de l’insuffisance coronarienne
ou de l’hypertrophie de la prostate n’est pas établi.
C - CHEVEUX ARTIFICIELS :
Les postiches ou « compléments capillaires » peuvent être collés sur
la peau, et alors facilement amovibles, ou tressés aux cheveux
restants, ce qui permet de dormir, se baigner ou faire du sport avec
son toupet.
C’est une solution logique, même si elle symbolise pour
le patient le renoncement à ses vrais cheveux.
Les compléments
capillaires bien faits par un artisan spécialisé sont assez onéreux, si
l’on prend en compte l’usure, qui oblige à les renouveler après
quelques années, et la nécessité de revoir le fournisseur à intervalles
réguliers pour retendre les attaches des postiches tressés et réparer
la prothèse.
Les conséquences de la traction ou de l’écrasement sur
les cheveux restants n’ont pas fait l’objet d’évaluations
systématiques.
L’implantation directe de cheveux synthétiques dans le cuir chevelu
est certainement plus nocive et déconseillée par la plupart des
spécialistes.
Il peut s’agir de cheveux individuels en polyester
présentant une extrémité proximale en hameçon et injectés dans la
peau à l’aide d’une sorte de pistolet (méthode de Nido).
Une autre
technique consiste à implanter des bouquets de cheveux
synthétiques sur des boules ou des anneaux de métal fichés sous la
peau.
Le résultat immédiat est impressionnant mais peu durable.
Les réactions d’intolérance sont fréquentes : prurit, douleur,
infection, oedème facial, granulome à corps étranger.
Elles peuvent
laisser des séquelles cicatricielles.
D - CHIRURGIE
:
La correction chirurgicale de la calvitie consiste à apporter en zone
alopécique des follicules occipitaux ou temporaux programmés pour
durer.
Ses résultats sont rapides et fiables.
Ce traitement chirurgical,
coûteux et souvent itératif, n’est cependant logique que si l’alopécie
est relativement stable.
1- Greffes de cheveux
:
Les autogreffes libres consistent à prélever dans la région occipitale
un petit nombre de cheveux avec leur bulbe et l’épiderme adjacent
pour les réimplanter dans un orifice créé dans le cuir chevelu glabre.
On pratique sous anesthésie locale des prélèvements multiples au
bistouri circulaire (punch), ou bien on prélève une ou plusieurs
bandelettes horizontales fournissant d’un coup plusieurs centaines
de greffons.
Aux minigreffes, de trois à cinq cheveux, on associe
des microgreffes, de un à deux cheveux, permettant une meilleure
finition des lisières.
La correction complète d’une calvitie
nécessite 600 à 2 000 greffons.
On implante classiquement 50 à
100 greffons par séance, au rythme d’une séance tous les 4 à 6 mois.
Une technique parfaite de découpe et d’implantation des greffons
est essentielle au succès de l’opération.
La correction en une seule
séance est réalisable, avec un matériel automatisé ou un grand
nombre d’opérateurs.
Cependant, on augmente le nombre des
greffons perdus ou mal implantés, de même que le risque de
complications postopératoires : céphalées, saignement, infection.
Les
cheveux greffés tombent, puis repoussent au bout de 3 mois, et
suivent ensuite la même évolution que les cheveux occipitaux.
L’arrêt du tabagisme et les applications de minoxidil semblent
favoriser la prise et la repousse.
2- Lambeaux de transposition
:
Ils sont surtout utilisés pour couvrir la région frontale.
Une bande
de cuir chevelu de 2 à 4 cm de large peut être mobilisée depuis la
couronne vers les zones glabres frontales.
Un second lambeau
controlatéral réalisé quelques mois plus tard est souvent nécessaire.
Les lambeaux à pédicule inférieur, centré sur l’artère temporale
superficielle, peuvent être très longs et donc très couvrants (lambeau
de Juri et variantes).
Cependant, ils donnent une lisière antérieure
rectiligne (sans golfes) et une orientation peu naturelle des cheveux.
On utilise surtout actuellement des lambeaux verticaux à pédicule
supérieur, à contre-courant de l’artère, permettant d’orienter les
cheveux vers l’avant.
Une première intervention d’autonomisation
est nécessaire (réalisable sous anesthésie locale).
La vascularisation
étant plus précaire, le lambeau ne doit pas descendre trop bas
derrière l’oreille.
Le risque de nécrose existe surtout chez les
fumeurs.
3- Réduction tonsurale :
Elle permet de réduire la surface alopécique occipitale par simple
résection-suture, sous anesthésie générale ou tronculaire.
Les
complications sont des hématomes, des céphalées, rarement des
nécroses.
L’élargissement secondaire de la suture (strech-back) est
fréquent dès que l’exérèse dépasse 30 mm de large.
Ce risque peut
être limité par la pratique d’exérèses itératives, par des incisions
en Y, curvilignes, en « croissant ».
Si la zone à recouvrir est trop
étendue, on peut obtenir une distension préalable du cuir chevelu
par la pose d’un ballonnet d’expansion sous-cutané gonflé
progressivement et porté pendant 6 à 8 semaines.
Une possibilité
plus récente et moins affichante, mais parfois plus douloureuse,
consiste à soulager la tension de la galea par des fils tunnellisés sous
l’aponévrose, ou à l’aide d’une lame en Silastic-Dacront armée de
crochets.
Il est parfois nécessaire de recourir à des lambeaux.
4- Indications chirurgicales :
Chez la femme, l’absence de zone complètement glabre limite
l’intérêt des microgreffes, la réaction cicatricielle risquant de léser
les follicules restants.
Un bon résultat esthétique ne peut être espéré
que si la différence de densité entre la zone donneuse et la zone
receveuse dépasse 30 %.
Chez l’homme, les greffes sont employées seules ou en complément
des réductions et lambeaux (et alors toujours après eux).
Pour le
recul frontotemporal, on peut poser l’indication d’après une
classification simplifiée en trois stades.
L’indication est posée
cas par cas selon le dessin de la calvitie, la mobilité du cuir chevelu
et l’expérience personnelle du spécialiste.
On ne peut donc donner
qu’une idée très schématique des possibilités et de l’ampleur du
travail à réaliser en fonction des stades définis.
Au stade I (golfes
n’atteignant pas la ligne auriculaire médiane), les options principales
sont les mini- et microgreffes seules (200 à 400), ou la mobilisation
de deux petits lambeaux complétée par quelques greffes.
Le stade II
(dégarnissement frontopariétal) peut encore être corrigé par mini- et
microgreffes seules, mais il faut prévoir 400 à 800 greffons.
On
combine souvent un lambeau frontal (du côté de la raie) ou deux, et
des minigreffes sur les zones résiduelles de calvitie.
Pour corriger
un stade III (calvitie étendue), il faut 1 000 à 3 000 mini- et
microgreffes.
On utilise donc plus souvent un ou deux lambeaux
frontaux, suivis d’une réduction de tonsure, après quoi la couverture
de la calvitie résiduelle peut encore nécessiter 800 à 1 000 mini- et microgreffes.
Pour la correction isolée de la tonsure, on a le choix
entre les microgreffes seules (quand elle est peu étendue) et une
réduction tonsurale suivie de microgreffes (dans les formes plus
avancées).
E - TRAITEMENTS MÉDICAUX
:
Parmi les traitements médicaux actuellement proposés, seuls le minoxidil topique et le finastéride
par voie orale ont fait l’objet d’études statistiquement
probantes recourant à des méthodes objectives
d’appréciation des résultats.
1- Minoxidil :
*
Mode d’action
:
Le minoxidil est un puissant vasodilatateur utilisé dans le traitement
des hypertensions artérielles graves.
Une hypertrichose est constatée
chez 30 % des patients traités pour hypertension artérielle.
Bien que
d’autres médicaments vasodilatateurs (comme par exemple le diazoxide) puissent également montrer un effet trichogène, il
est probable que vasodilatation et stimulation de la pousse du
cheveu résultent de l’activation de récepteurs apparentés mais
distincts, et que le minoxidil agit par un effet stimulant direct sur la
multiplication des kératinocytes et des fibroblastes.
Dans le cuir
chevelu du macaque, le minoxidil topique augmente le taux de
synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) des cellules
épithéliales et conjonctives folliculaires.
Cet effet persiste dans un
follicule pileux isolé maintenu en survie.
Sur les cultures de
fibroblastes de la papille dermique ou de kératinocytes de la gaine
épithéliale externe, on observe un effet biphasique, stimulant à faible
concentration, mais inhibiteur à concentration forte.
Ce résultat
paradoxal s’expliquerait par la présence d’aminosides dans les
milieux de culture.
En effet, le mode d’action principal du minoxidil
sur les cellules est l’ouverture des canaux potassiques sensibles à
l’adénosine triphosphate (ATP).
Cet effet, difficile à mettre en
évidence sur les milieux de culture usuels, devient manifeste et
sans ambiguïté quand on utilise un milieu sans streptomycine.
Le minoxidil semble potentialiser l’action de mitogènes
physiologiques des fibroblastes comme la somatomédine IGF-1 ou
le PDGF (platelet derived growth factor).
Le minoxidil pourrait
également avoir un effet cytoprotecteur en favorisant l’activité de la
prostaglandine endoperoxyde synthétase-1 dermique et la
production de prostaglandine E2.
Enfin, le minoxidil n’agit au
niveau du poil que sous sa forme sulfatée, mais la régulation
éventuelle de son action par les sulfatases reste à préciser.
Le minoxidil n’interfère pas avec le métabolisme hormonal et n’a pas
d’effet sur la séborrhée.
Les antiandrogènes ne semblent pas
potentialiser son action.
* Résultats cliniques
:
De nombreuses études contrôlées, chez la femme et chez
l’homme, permettent d’affirmer avec certitude une efficacité
qui reste cependant modeste par son amplitude et purement
suspensive.
L’application biquotidienne d’une solution de minoxidil
à 2 % permet d’obtenir une diminution de la chute à partir du
troisième mois, puis un début de repousse entre le quatrième et le
sixième mois, avec un effet de plateau légèrement ascendant à partir
du 12e mois : le nombre de cheveux terminaux continue lentement à
augmenter pendant 1 à 3 ans, puis se stabilise.
Chez les sujets du sexe masculin, une repousse suffisamment nette
pour amener une amélioration cosmétique patente n’est obtenue que
dans 5 % des cas, mais la stabilisation de la calvitie est presque
constante (repousse minime dans 65 à 70 % des cas, repousse
modérée dans 25 à 30 % des cas).
Les meilleures réponses sont
obtenues dans les AAG évoluant depuis moins de 10 ans,
découvrant moins de 10 cm de diamètre, chez les sujets de moins de
40 ans.
Chez la femme, la stabilisation est également obtenue de façon assez
régulière et on peut démontrer une augmentation significative du
nombre de cheveux terminaux par unité de surface ou du poids des
cheveux dans une zone test du vertex.
Deux tiers des patientes se
considèrent améliorées au bout de 32 semaines (contre 40 % avec un
placebo).
À l’arrêt du traitement, il se produit un effluvium et les cheveux
gagnés sont reperdus en 3 mois.
Les solutions de minoxidil à moins de 2 % sont moins efficaces ou inefficaces.
Les concentrations plus élevées (3 à 5 %) ont peut-être un intérêt
chez certains patients.
Cependant en moyenne, si la réponse initiale
est plus rapide, la courbe d’efficacité rejoint celle du minoxidil à 2 %
dès le troisième mois de traitement.
Deux applications par jour sont
plus efficaces qu’une seule.
L’utilisation en prescription
magistrale doit tenir compte des variations d’absorption en fonction
du véhicule.
Dans le mélange ternaire alcool + propylène glycol +
eau utilisé habituellement, l’absorption augmente avec la proportion
d’alcool, jusqu’à un maximum quand la solution contient 90 %
d’éthanol (le solvant des spécialités pharmaceutiques contient 60 %
d’éthanol, 20 % de propylène glycol et 20 % d’eau).
L’emploi
d’un gel ne diminue pas l’efficacité. La proportion d’eau
n’influence guère l’absorption.
L’ajout de trétinoïne à la solution
augmenterait la pénétration du minoxidil.
* Effets secondaires
:
La sécurité globale du traitement topique par le minoxidil est
excellente.
Les effets secondaires locorégionaux sont rares et
bénins.
On observe des pigmentations jaunes des duvets ou des
cheveux blancs, moins de 1 % de dermites de contact allergiques, 3 à 5 % de dermites irritatives (qui peuvent céder au
traitement d’une dermatite séborrhéique associée).
L’hypertrichose
temporale n’est pas exceptionnelle, particulièrement chez les
femmes, tandis que les hypertrichoses du reste du visage ou des
mains applicatrices sont rares.
L’absorption systémique est faible,
mais non nulle, et peut être à l’origine de palpitations, vertiges ou
hypotensions transitoires après les applications.
Chez les utilisateurs
réguliers, une augmentation discrète de la fréquence cardiaque, du
volume télédiastolique et du débit cardiaque a été mise en évidence par une
seule étude, que d’autres travaux contredisent.
Quelques cas d’hypertrichose diffuse ont
été rapportés. L’utilisation pendant la grossesse
(contre-indiquée de principe) peut être à l’origine
d’hypertrichoses du nouveau-né.
La possibilité d’élévation des
transaminases sous traitement n’a été rapportée que dans
une publication.
2- Finastéride et inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
:
* Mode d’action :
La transformation de la testostérone en DHT se produit entièrement
dans le foie et les tissus cibles, sous l’effet des 5-alpha-réductases de
type 1 (un cinquième de la DHT produite chez l’homme) et de type
2 (quatre cinquièmes restants).
Il n’existe actuellement pas
d’inhibiteur spécifique de l’isotype 1 (prédominant dans la papille
et le bulbe pilaire) ayant une bonne efficacité locale sur le cuir
chevelu et utilisable en thérapeutique.
Le finastéride, inhibiteur
spécifique de l’isotype 2, est peu actif sur le follicule pileux isolé.
Dans de courtes séries, le finastéride en applications topiques ne
montre sur la calvitie qu’une efficacité modeste, dépendante d’une
diminution de la DHT sanguine.
Son action sur l’AAG résulterait
donc plus d’une diminution globale de la production périphérique
de DHT que d’un effet freinateur local au niveau du poil.
Quand il
est administré par voie orale, le finastéride provoque une
diminution de 60 à 85 % du taux de DHT circulante et une
diminution de la DHT dans le cuir chevelu des patients traités.
Le finastéride per os fait partiellement régresser la calvitie du
macaque à queue tronquée.
Des cas de repousse partielle de la
calvitie ont d’abord été observés chez l’homme lors de l’utilisation
du finastéride dans l’hypertrophie prostatique bénigne.
* Résultats :
Chez les sujets de sexe masculin et à la dose de 1 mg/j par voie
orale, le finastéride (Propeciat) stoppe la progression de l’alopécie
chez quatre patients sur cinq.
La repousse est plus inconstante.
Décelable sur les photos cliniques dans 48 % des cas au bout de 1 an
et 66 % des cas au bout de deux, elle ne s’accompagne d’une
véritable amélioration cosmétique que chez environ 7 % des sujets.
Des troubles de la libido sont observés dans 1,8 % des cas, une
dysfonction érectile dans 1,3 % et une diminution du volume de
l’éjaculat dans 0,8 % des cas (contre respectivement 1,3 %, 0,7 %, et
0,4 % sous placebo).
Le finastéride n’étant pas contraceptif, son
utilisation chez la femme en âge de procréer n’est pas conseillée.
Il a
cependant été utilisé avec une bonne tolérance et des résultats
encourageants dans quelques cas d’hirsutisme.
Les études en
cours sur l’AAG chez les femmes après la ménopause semblent
donner de moins bons résultats que chez l’homme.
Le finastéride
et le minoxidil agissent apparemment par des voies différentes, mais
la synergie de l’association n’est pas établie.
Des inhibiteurs
agissant sur les deux isotypes de la 5-alpha-réductase et actifs par voie orale
sont en cours d’étude clinique.
3- Antiandrogènes agissant sur le récepteur nucléaire
:
* Acétate de cyprotérone :
L’acétate de cyprotérone (C-A) est un dérivé de la progestérone
ayant un effet antigonadotrope à faible dose (2 mg/j) et un effet
supplémentaire antiandrogène périphérique à dose forte
(25-50 mg/j).
Cet effet antiandrogène n’est pas restreint à la peau, ce
qui empêche son emploi dans la calvitie masculine.
La pilule Diane
35t, formulée pour le traitement de l’acné, contient 2 mg de C-A et
35 íg d’éthinylestradiol.
Elle n’a pas d’effet antiandrogène propre,
mais peut améliorer l’évolution de l’AAG chez les femmes qui
avaient préalablement des cycles naturels irréguliers, ou prenaient
une pilule contenant un progestatif à activité androgénétique
marquée.
Les inconvénients sont comparables à ceux des «
minipilules » contenant des doses équivalentes d’éthinylestradiol.
Le C-A existe aussi en comprimés à 50 mg (Androcurt) destinés au
traitement des hyperandrogénismes.
Il est habituellement utilisé en
association avec un oestrogène (pilule contraceptive ou 17-bêta-estradiol) à des posologies de 25 à 50 mg/j, 10 à 21 jours par cycle.
L’emploi du C-A dans les AAG féminines sans anomalie des
stéroïdes sexuels circulants résulte d’une extrapolation qui n’est pas
admise par tous.
L’indication et le suivi doivent être faits
conjointement avec le gynécologue.
Le C-A améliore
significativement les scores globaux d’hyperandrogénisme prenant
en compte hirsutisme, séborrhée-acné et alopécie.
Si l’on envisage
à part les effets sur l’AAG, les résultats sont moins démonstratifs :
pas de repousse mais stabilisation de la calvitie.
Chez les femmes
ménopausées, le C-A peut être utilisé en association au traitement
substitutif par les oestrogènes naturels.
Le traitement prolongé par
l’acétate de cyprotérone peut s’accompagner d’une augmentation
des besoins en fer et en vitamine B12, en particulier chez les
femmes dont le régime est pauvre en viandes.
Il n’est pas établi que
l’association du C-A au minoxidil topique soit additive ou
synergique.
* Spironolactone, cimétidine, flutamide :
Aucune étude contrôlée n’a été menée dans l’AAG féminine pour
ces trois antiandrogènes.
La spironolactone est un antialdostérone.
Des posologies de 75 à 200 mg par jour semblent capables d’apporter
une certaine amélioration.
L’association à un progestatif est
conseillée pour éviter les troubles des règles.
La cimétidine à forte
dose (800-1500 mg par jour) a un effet antiandrogénétique par
compétition avec la DHT. De courtes séries signalent une
amélioration en 3 mois et une rechute à l’arrêt.
Les nombreux
effets secondaires de ce médicament s’opposent à son utilisation
courante dans l’AAG.
Le flutamide (Eulexinet) est un antiandrogène
non stéroïdien agissant par compétition au niveau du récepteur aux
androgènes.
À la dose de 500 mg/j, il améliore l’acné, l’hirsutisme
et peut ralentir la progression de l’AAG. Des cas d’hépatite grave
lui ont été imputés.
* Antiandrogènes topiques
:
Les produits actuellement commercialisés, bien qu’actifs in vitro ou
sur l’organe du flanc du hamster, n’ont chez l’homme qu’une
efficacité modeste sur la séborrhée et nulle sur l’évolution de l’AAG
(sels de zinc, 11-alpha-OH-progestérone, sabal, oestrogènes, etc).
Ces données pourraient être prochainement complètement modifiées par
la mise au point de nouveaux excipients, notamment à base de
liposomes, améliorant la diffusion des principes actifs dans les
poils.
Ainsi l’acétate de cyprotérone topique, inactif dans les
travaux initiaux, montrerait-il une efficacité dans l’acné quand on
utilise un vecteur liposomial.
4- Pilules contraceptives, THS :
Ces traitements n’ont pas fait l’objet d’évaluations systématiques
dans l’AAG.
Les pilules oestroprogestatives contraceptives n’ont
guère d’effet direct sur l’AAG.
L’effet trophique et antiandrogène
des oestrogènes sur la chevelure n’apparaît que pour des doses
d’éthinylestradiol (50 à 100 íg/j) qu’on n’utilise plus au long cours
en raison de leur mauvaise tolérance et de leurs effets secondaires à
long terme.
Dans les syndromes dysovulatoires, les pilules agissent
indirectement en supprimant la production ovarienne endogène
d’androgènes.
On utilise alors de préférence des spécialités
contenant un progestatif faiblement androgénique (C-A dans la
pilule Dianet, formulée pour le traitement de l’acné, ou
norgestimate, désogestrel, gestodène).
On peut aussi espérer
améliorer l’évolution d’une AAG en remplaçant les pilules plus
anciennes par ces associations contenant un progestatif peu
androgénique.
Chez la femme ménopausée, le traitement
oestrogénique substitutif a probablement un effet protecteur sur
l’alopécie sénile associée et un effet antagoniste sur l’imprégnation
androgénique d’origine surrénalienne.
S’il existe d’autres
manifestations cutanées d’hyperandrogénisme, il paraît logique
d’associer aux oestrogènes naturels du C-A, soit à petites doses pour
son absence d’effet androgénétique, soit à dose plus forte pour
obtenir un effet antiandrogénétique.
5- Suppléments nutritionnels (nutriments et vitamines)
:
Acides aminés soufrés, acide panthoténique (ou vitamine B5), biotine
(ou vitamine H), vitamine B6 (ou pyridoxine), multivitamines ou
extraits de plantes sont d’utilisation traditionnelle.
En dehors des
situations de carence, il est possible que ces différents compléments
nutritionnels aient un effet pharmacologique à court terme par excès
de substrat.
Leur impact à long terme sur l’évolution de l’AAG n’est
pas démontré.
6- Lotions capillaires :
De nombreuses préparations délivrées sans prescription ont de tout
temps été proposées au public et rencontrent un taux de satisfaction
non négligeable.
Outre l’effet placebo et les fluctuations saisonnières
de la chute des cheveux, l’efficacité apparente à court terme repose
sur les effets cosmétiques (effet gonflant et coiffant sur les tiges
capillaires) et sur l’anticipation de la chute des télogènes sous l’effet
des frictions (qui provoquent successivement une accentuation puis
une accalmie apparente de la chute).
Le Maxilènet, vasculotrope et
vasculoprotecteur, a été présenté comme d’efficacité similaire au
minoxidil.
Une étude comparative randomisée ouverte montre à
3 mois un gain en cheveux totaux de 1,6 %, gain qui ne se maintient
pas malgré la poursuite du traitement.
L’aminexil (Antichute
Dercost) a une structure proche du minoxidil et réduit la fibrose
cicatricielle qui accompagne la résorption des follicules miniaturisés.
Une étude randomisée contre placebo sur 12 mois a montré une
atténuation des effluviums saisonniers au printemps et à l’automne,
la différence globale avec le placebo restant peu significative.
Conclusion :
L’AAG est un phénomène physiologique qui n’a qu’exceptionnellement
valeur de symptôme.
Le traitement curatif efficace reste à découvrir.
La
solution pourrait venir d’une meilleure compréhension des mécanismes
d’activation et de régulation des récepteurs aux hormones masculines,
ainsi que de leur interaction avec le contrôle du cycle cellulaire.