Introduction :

Les termes alopécie androgénétique ou androgénogénétique sont actuellement utilisés pour désigner la calvitie commune.

Il s’agit d’une modification physiologique de la chevelure, fréquente dans les deux sexes, plus ou moins précoce et importante selon le patrimoine génétique, qui se développe après la puberté sous l’influence des hormones masculines.

Le substrat exact de la prédisposition génétique reste à définir mais pourrait résider dans la qualité ou la quantité des récepteurs aux hormones masculines dans le cuir chevelu.

Le seul vrai problème médical posé par l’AAG est l’augmentation de l’incidence des néoplasies cutanées du front et du sommet du crâne qui résulte du défaut de protection contre les radiations ultraviolettes.

Les tentatives de correction du préjudice esthétique ne sont justifiées que s’il existe une demande affirmée de la part du patient, et doivent rester guidées par la recherche d’un risque iatrogène minimal.

Pathogénie :

A - CONCEPTIONS ANCIENNES OU HISTORIQUES :

L’apparition tardive de la calvitie, l’absence de transmission génétique univoque et la progression non linéaire du phénomène expliquent probablement les réticences à admettre son caractère physiologique.

De nombreuses explications ont été avancées par nos savants prédécesseurs : émissions séminales excessives (Aristote), disproportion entre crâne et galea aboutissant à un étirement des vaisseaux, émanation par le cuir chevelu de toxines sanguines chez les personnes ayant une respiration trop superficielle, congestion du cerveau chez les travailleurs intellectuels sédentaires, défaut ou excès d’hygiène du cuir chevelu, port de couvre-chefs étouffants, excès de sébum et de pellicules engluant la racine des poils et pullulation anormale de Pityrosporon ovale (« alopécie séborrhéique » de Sabouraud).

L’imagination des patient(e)s est quant à elle sans limites : alimentation, stress, activité sexuelle, travail, pollution, radiations, soins capillaires, port du casque, etc.

On estime actuellement que ces éléments interviennent tout au plus comme des cofacteurs lors des poussées évolutives. Les facteurs infectieux et inflammatoires pourraient par exemple moduler la production de cytokines freinant le cycle cellulaire ou modulant l’expression de la 5-alpha-réductase de type 1.

B - UN PHÉNOMÈNE PHYSIOLOGIQUE :

En réalité, la miniaturisation progressive des follicules pileux sur des zones stéréotypées et symétriques du cuir chevelu et à partir de la puberté est un phénomène physiologique, comme l’atteste son caractère universel dans l’espèce humaine et chez certains primates (grands singes, macaque à queue tronquée).

Son importance et sa rapidité varient selon le patrimoine génétique, les extrêmes aboutissant à une calvitie précoce.

La proportion de sujets des deux sexes chez qui le phénomène de miniaturisation pilaire postpubertaire aboutit à un dégarnissement visible du cuir chevelu augmente avec l’âge.

Elle est sujette à des variations ethniques, familiales et individuelles.

Elle représenterait environ un individu sur deux chez les Caucasiens, alors que la calvitie est quatre fois moins fréquente et survient en moyenne 10 ans plus tard chez les Noirs ou les Mongoloïdes.

C - MINIATURISATION PILAIRE :

À partir de la puberté, les poils terminaux sont remplacés progressivement par des cheveux intermédiaires plus fins, plus courts et souvent moins pigmentés, puis par de simples duvets, ce qui réalise l’évolution inverse de celle de la pilosité faciale chez l’homme.

Cette évolution résulte d’un raccourcissement progressif du cycle pilaire, déclenché puis entretenu par les androgènes.

En effet, chaque follicule pileux du cuir chevelu est capable de produire au cours de l’existence 20 à 25 cheveux successifs.

Le cycle de chaque cheveu comporte une phase de croissance continue (phase anagène) de 3 à 7 ans, qui s’interrompt en 1 ou 2 semaines (phase catagène).

Le bulbe devenu inactif remonte ensuite vers la surface de la peau, tandis que le cheveu mort reste adhérent à l’infundibulum folliculaire pendant environ 3 mois (phase télogène).

Un nouveau bourgeon anagène naît en profondeur dès la fin de la phase télogène, ou après une phase de latence pendant laquelle le follicule reste hors-cycle.

Au cours de l’AAG, dans les zones de calvitie programmée, chaque cycle est plus court que le précédent.

Le diamètre et la longueur du cheveu en fin de cycle diminuent proportionnellement à la durée de la phase anagène.

Le follicule arrive plus rapidement à épuisement des cycles programmés : il est résorbé et disparaît avec plusieurs décennies d’avance.

D - ATTEINTE SYMÉTRIQUE DE ZONES PRÉDÉTERMINÉES :

Ce raccourcissement des cycles ne se produit que sur des zones prédéterminées, temporofrontales et occipitales, du cuir chevelu.

Le dessin du dégarnissement connaît certaines variantes interindividuelles et dépend du sexe.

Cependant, il reproduit constamment un petit nombre de « patrons » (patterns), tels qu’ils ont été décrits par Hamilton et Norwood chez l’homme et par Ludwig chez la femme.

De la même manière que pour la zone de développement de la barbe, il est probable que le dessin de la calvitie est déterminé dès la naissance par des différences régionales de réceptivité cutanée aux androgènes circulants.

E - HORMONODÉPENDANCE :

1- Réceptivité aux androgènes :

L’imprégnation du cuir chevelu par les androgènes est une condition indispensable au développement d’une AAG.

Elle intervient à la puberté pour amorcer le phénomène de façon irréversible. Ultérieurement, elle reste nécessaire à la poursuite de son évolution.

On n’observe jamais d’AAG dans les syndromes génétiques de résistance périphérique aux androgènes, que cette résistance concerne l’ensemble des hormones masculines (défauts des récepteurs cytosoliques ou nucléaires à la testostérone et à la dihydrotestostérone dans le testicule féminisant ou les syndromes de Lubs, Dreyfus, Reifenstein, Rosewater), ou bien la seule dihydrotestostérone (déficit en 5-alpha-réductase).

À l’inverse, l’hypogonadisme ou la castration, à l’adolescence ou avant, chez le sujet de sexe masculin, empêchent l’apparition d’une calvitie de même que le développement de la barbe, de la séborrhée et de l’acné.

Chez ces sujets, le traitement substitutif fait reculer l’implantation antérieure des cheveux, pousser la barbe et apparaîtrela séborrhée.

Si l’on arrête le traitement substitutif, la calvitie cesse d’évoluer mais ne régresse pas ; la barbe se maintient au moins partiellement.

L’imprégnation hormonale à la puberté est donc responsable d’une différenciation sexuelle pilosébacée irréversible, ou très partiellement réversible.

En ce qui concerne la calvitie, la puberté physiologique ou induite déclencherait une sorte de compte à rebours, qui peut s’interrompre temporairement (de façon spontanée ou sous l’effet des traitements) mais non s’inverser.

2- Conversion périphérique de la testostérone :

L’hormone responsable est essentiellement la dihydrotestostérone (DHT), produite par réduction de la testostérone (T) circulante au niveau du tissu cible.

Les sources physiologiques de T circulante diffèrent selon le sexe.

Chez l’homme, l’essentiel de la testostérone est produit par le testicule.

Chez la femme, la conversion périphérique des androgènes faibles d’origine surrénalienne (déhydroépiandrostérone, ou DHEA, et sulfate de déhydroépiandrostérone) et ovarienne (¢-4-androstène-dione) prédomine sur les sécrétions directes ovarienne (30 %) et surrénalienne (10-15 %).

Dans le sang, la testostérone est liée en partie à sa protéine de transport, la SHBG (sex-hormone binding globulin), mais seule la testostérone libre peut entrer dans les cellules cibles.

Au niveau de certains organes cibles, comme le follicule pileux, la testostérone ne devient active qu’après réduction en DHT, sous l’effet d’une 5-alpha-réductase.

C’est pourquoi, les sujets atteints d’un déficit génétique en 5-alpha-réductase et traités par la testostérone ne développent pas de calvitie.

En revanche, ils peuvent avoir une sécrétion sébacée, ce qui suggère que la glande sébacée est plus sensible aux effets directs de la testostérone que le bulbe pilaire.

La transformation locale des androgènes et leur effet sur l’allongement du follicule pileux peuvent être directement mis en évidence sur les cultures de cellules de la papille folliculaire.

La répartition et la fonction des isotypes 1 et 2 de la 5-alpha-réductase dans le follicule pileux sont encore mal cernées.

Le type 1 est le plus abondant et semble le seul fonctionnel, localisé dans les noyaux des fibroblastes de la papille et des kératinocytes de la couche proliférative de l’épithélium (gaine épithéliale externe).

Au contraire, le type 2 est faiblement représenté, absent des noyaux et présent uniquement dans le cytoplasme de couches cellulaires peu actives (gaine épithéliale interne et cortex).

Une répartition quantitativement ou qualitativement différente des isotypes 1 et 2 dans les follicules pileux en zone de calvitie pourrait être impliquée dans la pathogénie de l’AAG.

3- Influence du taux d’androgènes circulants :

Des taux physiologiques de testostérone circulante sont suffisants pour déclencher ou entretenir l’AAG dans les deux sexes.

Dans un sexe comme dans l’autre, les variations physiologiques du taux des androgènes sont suffisantes pour déclencher à la puberté l’horloge biologique de l’AAG chez les sujets prédisposés, ou pour en accélérer le mouvement à la maturité ou après la ménopause.

Chez l’homme, un apport supplémentaire d’androgènes, endogène ou exogène, ne modifie pas l’évolution de l’AAG, car le follicule pilosébacé reçoit déjà une stimulation hormonale maximale pour des taux normaux de testostérone circulante.

L’AAG n’est donc jamais un signe d’hyperandrogénie dans le sexe masculin.

Chez la femme, au contraire, la stimulation androgénétique basale est très inférieure à la capacité de réponse de la peau.

De faibles variations de la stimulation androgénique peuvent révéler ou aggraver une AAG.

À la ménopause, la production ovarienne d’hormones masculines varie peu, et l’hyperandrogénie apparente résulterait de la perte de l’effet antagoniste des oestrogènes sur les androgènes d’origine surrénalienne.

Dans tous les cas, la prédisposition génétique cutanée reste le facteur limitant.

En son absence, on peut très bien observer des hyperandrogénies pathologiques (avec troubles des règles, hirsutisme, acné ou signes génitaux de masculinisation) en l’absence de toute chute de cheveux.

F - GÉNÉTIQUE :

Une augmentation génétiquement déterminée de la réactivité cutanée aux androgènes est le facteur déterminant.

Le mode de transmission génétique de l’AAG est encore mal connu.

La transmission de la calvitie précoce pourrait être le fait d’un gène unique autosomique dominant à pénétrance variable ; celle de l’AAG tardive paraît plus compatible avec une hérédité oligogénique ou polygénique.

Cette prédisposition génétique à la calvitie se traduit, à l’échelon biochimique, par une activité fonctionnelle accrue des récepteurs aux androgènes dans les follicules pilosébacés des zones de future calvitie.

À la période postpubertaire, avant toute alopécie clinique, l’activité des enzymes métabolisant les androgènes est doublée dans les zones temporofrontales des sujets qui développeront une AAG précoce, aussi bien par rapport aux zones occipitales des mêmes « futurs chauves » que par rapport aux régions temporofrontales des sujets non prédisposés à l’AAG.

En culture cellulaire, les fibroblastes papillaires prélevés en zone de calvitie débutante métabolisent une plus grande quantité d’androgènes et ont une viabilité moindre que les fibroblastes des papilles occipitales.

Cette réceptivité accrue aux androgènes n’est pas modifiée quand le follicule pileux est transplanté dans une autre région du corps, comme le montrent les transplantations expérimentales ou les résultats de la chirurgie esthétique de la calvitie.

La différence pourrait résulter d’une augmentation du nombre ou de l’expression des gènes de la 5-alpha-réductase, et peutêtre d’une répartition différente de ses deux isotypes (5alphaR1 et 5alphaR2).

Des variations génétiques portant sur le nombre de récepteurs nucléaires aux androgènes ou sur l’activité de leur domaine régulateur, sur l’activité de la 17-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2 (qui catalyse la transformation de DHEA en androstène-dione) ou des cytochrome-P450-aromatases pourraient également intervenir.

On constate enfin dans l’AAG une augmentation de la proportion des catabolites sulfoconjugués de la DHT (augmentation du rapport 3-alpha-androstanediolsulfate sur 3-alpha- androstanediolglycuronide).

L’expression de certains gènes contrôlant ces activités enzymatiques étant inductible ou régulée par la stimulation androgénétique, il est difficile de dire lesquelles de ces variations sont des facteurs primitifs dans le déterminisme de l’AAG.

G - ASSOCIATIONS PHÉNOTYPIQUES :

L’association entre calvitie et manifestations somatiques ou sexuelles d’une virilité accrue semble relever du mythe.

À l’intérieur d’un même groupe ethnique, la présence d’une calvitie n’est corrélée ni à la pilosité corporelle, ni à l’excrétion de sébum, la sécrétion sudorale maximale, l’épaisseur de la peau, la masse musculaire, graisseuse ou osseuse.

L’existence d’une corrélation positive avec le risque de maladie coronarienne avant 55 ans dans le sexe masculin n’est ni formellement prouvée, ni expliquée.

Enfin, une association pourrait exister avec l’adénome prostatique : l’étude de Maibach et al, rapportée à la réunion de février 1998 de l’American Academy of Dermatology, signale une alopécie en moyenne plus marquée chez les hommes atteints d’hypertrophie prostatique que chez les contrôles appariés.

Diagnostic :

A - DIAGNOSTIC POSITIF :

1- Manifestations fonctionnelles :

L’AAG peut progresser sans occasionner de signes fonctionnels.

Cependant, ceux-ci sont fréquents et pas forcément psychogènes.

Le prurit fait rechercher une dermite séborrhéique associée.

Près d’un tiers des patients décrivent des sensations de traction ou de piqûres, appelées trichodynie.

La trichodynie ne coïncide pas forcément avec les périodes de chute de cheveux et n’a semble-t-il aucune valeur diagnostique ou pronostique.

L’asthénie ou des manifestations directes d’une souffrance psychique associée à l’AAG sont fréquentes.

Les tests de personnalité montrent chez les sujets consultant pour une AAG (particulièrement les femmes et les jeunes hommes célibataires) une plus mauvaise image de soi et un fonctionnement psychique moins adaptable.

2- Signes physiques :

À la phase d’état, en présence d’une alopécie diffuse non cicatricielle, le diagnostic d’AAG est facile quand se conjuguent la présence de cheveux intermédiaires et de duvets, attestant la miniaturisation pilaire, et le dégarnissement progressif et symétrique suivant les patrons classiques.

Aux stades précoces, dégarnissement en patron et miniaturisation pilaire ne sont pas évidents.

Le patient consulte pour une chute excessive, alors que la chevelure semble normale à l’examen.

Les examens paracliniques sont peu probants. Il faut éviter de conclure hâtivement à une chute imaginaire ou à un effluvium télogène, mais au contraire demander à revoir le patient quelques mois plus tard.

* Miniaturisation pilaire :

Elle se traduit cliniquement par une diminution de la longueur et du calibre moyens des tiges pilaires dans les régions concernées, par comparaison avec les zones pariétales et occipitales.

Les cheveux intermédiaires et les duvets restent longtemps mêlés à une proportion variable de cheveux terminaux, cet aspect hétérogène étant également évocateur d’AAG.

* Patrons de Hamilton et Ludwig :

La miniaturisation pilaire affecte des zones prédéterminées et symétriques des régions temporofrontale et occipitale.

Chez les sujets de sexe masculin, on observe d’abord un recul temporopariétal formant des golfes, puis un dégarnissement frontal (respectant ou non un toupet central) et une tonsure occipitoverticale.

Les zones concernées gardent d’abord quelques cheveux intermédiaires et duvets, qui peuvent ensuite disparaître complètement.

Hamilton, puis Norwood, ont défini les stades évolutifs habituellement suivis par la calvitie chez l’homme.

Dans la pratique, les limites entre les différents stades sont difficiles à déterminer et l’on rencontre parfois des patrons originaux, ne rentrant pas dans cette classification.

Les variantes du patron sont souvent familiales.

Chez la femme, l’évolution antéropostérieure est moins marquée que chez l’homme.

L’alopécie est plus diffuse et dessine une calotte qui respecte un bandeau antérieur frontal étroit, ainsi que les régions temporales et occipitales.

Les cheveux intermédiaires et les duvets restent mêlés à de nombreux cheveux terminaux ; les zones complètement glabres sont exceptionnelles en dehors de graves désordres hormonaux.

Ludwig a décrit trois grades, de sévérité croissante, entre lesquels il n’existe pas de limites objectives.

Ni les stades de Ludwig, ni ceux de Hamilton ne sont strictement spécifiques d’un sexe. Une alopécie de type Ludwig n’est pas exceptionnelle chez l’homme, avec une présentation assez souvent familiale.

Un recul en « M » de la lisière frontopariétale peut très bien s’observer chez la femme avant la ménopause et en l’absence d’hyperandrogénie.

Après la ménopause, l’inversion de patron (du type Ludwig au type Hamilton) est assez banale, ce qui suggère que les différences de patron entre les deux sexes dépendent plus de l’intensité de la stimulation androgénique que de la qualité ou de la quantité de sites récepteurs que la peau offre aux androgènes.

* Hyperséborrhée :

Autrefois considérée comme un signe cardinal de l’AAG, l’hyperséborrhée est absente chez bien des sujets qui en sont atteints et ne se manifeste parfois qu’après quelques années de chute, ou en période préménopausique chez la femme.

La mesure de l’excrétion sébacée en zone pileuse est délicate et peu de mesures objectives ont été réalisées.

Certains auteurs trouvent dans l’AAG une augmentation significative du taux d’excrétion du sébum et une augmentation de la capacité de liaison des androgènes par les glandes sébacées dans les zones de calvitie par rapport aux zones chevelues.

D’autres travaux ne trouvent pas d’augmentation réelle du débit sébacé horaire dans la calvitie par rapport aux témoins.

Dans cette optique, l’hyperséborrhée apparente serait relative, la régression de la composante folliculaire des follicules étant plus rapide que celle de leur composante sébacée.

Même si la production de sébum n’est pas augmentée dans l’absolu, le film sébacé est plus épais et plus visible, car réparti sur une surface capillaire plus réduite.

* Frisure acquise :

Une accentuation de la frisure des tiges pilaires, surtout marquée au-dessus et en arrière des oreilles, peut annoncer ou accompagner l’apparition de la calvitie.

Les cheveux crépus deviennent plus crépus ; les cheveux raides se transforment en « whiskers hair » (cheveux ressemblants aux poils de rouflaquettes).

Les modifications anatomiques du follicule pileux et la diminution progressive du calibre des anagènes expliqueraient ces changements.

* Modifications cutanées :

L’AAG ne s’accompagne pas de remaniements inflammatoires, atrophiques ou cicatriciels du cuir chevelu.

Cependant, dans les zones complètement découvertes, les orifices pilaires disparaissent et la peau est souvent mince et un peu brillante.

Les calvities anciennes peuvent s’accompagner de manifestations d’héliodermie, de rosacée frontale, de kératoses préépithéliomateuses, de carcinomes cutanés et de tumeurs pigmentaires.

3- Histopathologie :

Les examens paracliniques sont rarement indispensables au diagnostic, à moins de pathologies associées.

L’examen histopathologique de biopsies du cuir chevelu, surtout en combinant des sections transversales et horizontales, est l’examen qui apporte le plus d’informations sur la réalité et le stade évolutif d’une AAG.

L’anomalie la plus précoce est l’augmentation de la proportion de duvets et la diminution du diamètre moyen des cheveux, proportionnelle au raccourcissement de la phase anagène.

Chez les Caucasiens adultes indemnes de calvitie androgénétique, le diamètre des cheveux se distribue régulièrement autour d’un pic à 0,08 mm.

En zone de calvitie débutante, la distribution des diamètres est plus disparate, avec deux pics à 0,04 et 0,06 mm.

Cet amenuisement est plus prononcé chez les femmes.

Au stade de calvitie patente, on constate une prédominance évidente des cheveux miniatures et des duvets sur les cheveux terminaux.

La résorption définitive de certains follicules est marquée par une réaction inflammatoire péripilaire aboutissant à une fibrose irréversible.

Le phénomène est annoncé par des foyers de dégénérescence basophile périvasculaire limités au tiers profond du follicule.

Des fusées fibreuses se forment ensuite tout le long de la gaine conjonctive.

Dans un tiers des biopsies, on remarque des cellules géantes multinucléées autour de restes pilaires.

L’infiltrat inflammatoire mononucléé montre un renforcement périsébacé et le nombre de glandes sébacées diminue de façon parallèle au nombre de follicules.

Les muscles arrecteurs régressent moins vite que les follicules.

La vascularisation diminue légèrement, parallèlement à la densité capillaire.

Les terminaisons nerveuses se rétractent en boules ressemblant à des corpuscules sensitifs encapsulés.

L’élastose actinique est précoce.

4- Examens des tiges pilaires :

Le trichogramme est l’examen de 50 à 100 cheveux arrachés entre les mors d’une pince dans différentes zones du cuir chevelu.

Cet examen confirme l’absence de dystrophie pilaire et permet de calculer le rapport télogènes/anagènes, augmenté pendant les poussées évolutives d’AAG.

Cependant, la proportion de télogènes peut rester normale dans des AAG lentement progressives.

La mesure du calibre des anagènes est plus délicate sur les prélèvements de tiges pilaires que sur les coupes histologiques.

Elle donne une idée approximative de la durée moyenne des cycles pilaires.

Le phototrichogramme consiste à raser une zone test, et à la photographier 2 jours plus tard pour évaluer la densité des cheveux anagènes (les autres n’ont pas repoussé) et chiffrer la proportion de cheveux terminaux (normalement pigmentés) par rapport aux cheveux miniaturisés ressemblant à des duvets.

L’appréciation de la proportion d’anagènes est plus précise que par le trichogramme.

Enfin, la pesée des tronçons de tiges pilaires obtenus par rasage d’une zone test à intervalles régulier est un paramètre sensible, intégrant les variations de longueur, de calibre et de densité.

Elle est techniquement assez lourde à réaliser.

5- Surveillance évolutive :

Aucun examen de routine ne permet actuellement, chez l’enfant ou l’adolescent, de prédire ou d’exclure la survenue future d’une calvitie.

La progression de l’alopécie est irrégulière, discontinue et difficilement prévisible, le début précoce et les antécédents familiaux constituant les moins mauvais indicateurs pronostiques.

Chez l’homme, l’âge de début comme le motif et la vitesse de progression dépendent essentiellement de facteurs génétiques.

Chez la femme, des poussées accompagnent souvent le post-partum, les changements de traitements hormonaux ou la périménopause.

Cependant, les « âges sensibles » sont grossièrement les mêmes dans les deux sexes, ce qui suggère que, même chez la femme, les perturbations hormonales ne jouent qu’un rôle secondaire.

Rappelons ici la possibilité d’une inversion de patron après la ménopause.

L’impression subjective du patient ou du médecin n’est pas un élément de surveillance fiable de l’évolutivité d’une AAG.

En outre, une aggravation apparente rapide peut résulter d’une faible diminution de la longueur et du calibre des cheveux.

En effet, il semble exister une sorte de seuil cosmétique : c’est surtout quand la longueur des cheveux

intermédiaires devient inférieure à 4 cm que leur calibre et leur pigmentation diminuent suffisamment pour que leur effet couvrant devienne médiocre.

L’évaluation de résultats modestes ou la comparaison expérimentale de différents traitements requiert des paramètres quantifiables.

On associe habituellement, dans les protocoles d’essais thérapeutiques, une évaluation globale qui peut s’appuyer sur des photographies d’ensemble standardisées, et une ou plusieurs mesures objectives du nombre de cheveux terminaux par unité de surface ou du calibre moyen des cheveux : phototrichogrammes avec lecture optique informatisée, pesées des cheveux, voire biopsie en début et en fin de traitement.

Le recours à ces techniques a montré l’existence de variations saisonnières, d’améliorations spontanées partielles des AAG non traitées, ce qui souligne l’importance de valider les traitements par des études contre placebo sur de grands échantillons de patients et sur des périodes d’au moins 1 an.

B - RECHERCHE D’UN HYPERANDROGÉNISME :

Elle est rarement justifiée.

L’AAG n’est jamais un signe d’hyperandrogénisme dans le sexe masculin après la puberté.

Chez la femme, une AAG isolée n’est qu’exceptionnellement en rapport avec un excès d’androgènes circulants.

Les séries qui concluent à des anomalies mineures fréquentes des androgènes circulants sont biaisées par l’absence de groupe contrôle ou le choix de contrôles non hirsutes sans troubles des règles.

Les seules perturbations dont l’augmentation de fréquence semble directement corrélée à l’AAG résultent du métabolisme cutané augmenté des androgènes.

Une enquête endocrinologique n’est donc justifiée que s’il existe d’autres signes d’hyperandrogénisme : troubles des règles, hirsutisme, acné.

Cette enquête est d’abord clinique, une origine iatrogène ou des perturbations fonctionnelles expliquant la majorité des cas.

Les tumeurs virilisantes de l’ovaire ou de la surrénale sont exceptionnelles.

Les taux circulants d’androgènes sont alors très élevés ; la virilisation est patente et rapidement progressive. Un dosage de testostérone plasmatique normal suffit en pratique pour éliminer cette hypothèse.

Les hyperandrogénismes non tumoraux peuvent être d’origine ovarienne, surrénalienne (les hyperandrogénismes surrénaliens étant souvent responsables d’une dysfonction secondaire des ovaires) ou iatrogène.

Les anomalies ovariennes sont les plus fréquentes.

Il s’agit le plus souvent de dysovulations plus ou moins physiologiques (psychogènes, maladies générales, suites de couche, périménopause) ou iatrogènes (postchirurgicales, stérilet, arrêt de la pilule, stimulations ovariennes, analogues du LH-RH [luteinizing hormonereleasing hormone]), rarement de véritables syndromes des ovaires polykystiques ou de dysplasies ovariennes.

Les hyperprolactinémies fonctionnelles ou tumorales sont responsables d’une dysovulation secondaire.

Parmi les blocs enzymatiques surrénaliens, la seule anomalie non exceptionnelle pouvant se révéler chez l’adulte est le bloc partiel en 21-hydroxylase.

Les facteurs iatrogènes d’hyperandrogénie sont les androgènes anabolisants, les progestatifs dérivés de la nortestostérone contenus dans certaines pilules contraceptives (acétate de noréthistérone, lynestrénol, norgestriénone), les corticoïdes et l’ACTH (adrenocorticotrophic hormone), et les médicaments hyperprolactinémiants (par le biais du dysfonctionnement ovarien secondaire).

C - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

1- Alopécies non cicatricielles :

* Effluvium télogène :

Une chute d’abondance inhabituelle chez un patient atteint d’AAG fait rechercher une pathologie intercurrente.

La plupart des causes de souffrance somatique diffuse sont responsables du passage prématuré d’une proportion variable de follicules pileux de la phase anagène à la phase télogène.

Après une latence de 1 à 3 mois (temps de rétention des télogènes), la chute dure quelques mois, puis se résout spontanément, à moins que sa cause ne récidive ou ne persiste.

Les causes les plus courantes d’effluvium télogène aigu sont les médicaments, une perte de poids rapide, une carence en fer (saignement et alimentation végétarienne), les troubles des règles et le post-partum, les interventions chirurgicales, les maladies aiguës infectieuses ou non.

Leur reconnaissance est surtout clinique.

Un bilan paraclinique se discute si l’évolution se prolonge, mais il est rarement contributif en l’absence de signes d’orientation.

On dépiste parfois des carences ferriques latentes.

Les carences en vitamine B12 seraient favorisées par les oestroprogestatifs ou l’acétate de cyprotérone.

Il est exceptionnel qu’une alopécie isolée conduise au diagnostic de syphilis, lupus ou endocrinopathie (hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme, maladie de Cushing).

Les hyperprolactinémies peuvent être fonctionnelles ou tumorales, et plus souvent iatrogènes (neuroleptiques et psychotropes, alpha-méthyldopa, cimétidine, métoclopramide, progestatifs).

Le terme d’effluvium télogène chronique idiopathique a été proposé pour désigner les cas où l’effluvium télogène se prolonge en l’absence de toute étiologie identifiable.

Ces patientes (les hommes sont rarement concernés) ont régulièrement des périodes de chute massive qui affectent aussi bien les tempes que le vertex, sans miniaturisation pilaire et sans diminution notable à long terme de la masse de la chevelure.

L’effluvium télogène chronique résulterait de la perte de l’asynchronie physiologique entre les cycles des follicules du cuir chevelu.

* Alopécie sénile et carence oestrogénique :

La chevelure n’est pas plus éternelle que le reste de l’organisme.

Une diminution progressive et diffuse à tout le cuir chevelu de la longueur et du calibre des cheveux se produit au fil des années, plus ou moins tôt selon les sujets.

L’absence de respect des patrons de la calvitie et le petit nombre de duvets et de cheveux intermédiaires distinguent ce processus de l’AAG.

Les deux peuvent cependant s’associer.

Chez la femme, il est possible que ce processus soit favorisé par une diminution de l’imprégnation oestrogénique.

Un effet trophique direct des oestrogènes sur le cuir chevelu existe très probablement, bien que les données expérimentales restent fragmentaires.

On a démontré la présence de récepteurs aux oestrogènes dans les follicules pileux, mais la localisation exacte des deux types de récepteur (ERalpha et ERbêta) et leur rôle fonctionnel restent à préciser.

La diminution des oestrogènes après la ménopause pourrait également intervenir de façon indirecte par la perte de leur effet antagoniste sur les androgènes surrénaliens.

En pratique, l’hypothèse d’une carence oestrogénique à l’origine des alopécies diffuses « séniles » de la femme ne peut guère être exploitée en thérapeutique : l’alopécie ne répond qu’à des doses pharmacologiques d’oestrogènes souvent mal tolérées et assorties à moyen terme d’un risque cardiovasculaire et mammaire inacceptable.

* Pelade chronique :

Certaines formes de pelade ont une distribution diffuse ou symétrique et une évolution très lente, les cheveux peladiques étant rarement visibles et l’histologie peu démonstrative en dehors des poussées.

Les duvets de repousse peuvent faire croire à une miniaturisation pilaire.

Les patrons de l’AAG peuvent être grossièrement imités.

Quand les patients n’ont pas d’antécédents de pelade classique, le diagnostic n’est parfois redressé que sur le suivi évolutif.

* Alopécie imaginaire :

Les plaintes pour chute de cheveux excessive sont souvent majorées, parfois délirantes.

Il faut alors être attentif à la possibilité d’une pathologie psychiatrique, sans négliger pour autant la recherche d’une origine organique.

Le patient doit être au minimum écouté et examiné, et si possible revu quelques mois plus tard. Nous avons évoqué la difficulté de reconnaître une AAG débutante en dehors des poussées.

L’asthénie et les symptômes psychologiques s’intègrent parfois à une affection générale : difficile par exemple de reconnaître une hypothyroïdie ou une hyperprolactinémie au début chez l’adolescent ou le jeune adulte.

2- Alopécies cicatricielles :

Elles sont caractérisées cliniquement par une atrophie du cuir chevelu et une disparition des pores correspondant aux follicules détruits.

Les biopsies montrent la destruction par un infiltrat inflammatoire de la région infundibulaire, région où l’on situe l’équivalent du « bulge » foetal et où se trouvent les cellules souches susceptibles de régénérer un follicule endommagé.

Le diagnostic avec l’AAG peut cependant se poser cliniquement (l’atrophie est loin d’être toujours évidente) et histologiquement (présence d’une réaction inflammatoire et d’une fibrose au niveau des follicules en voie de résorption dans l’AAG) dans les alopécies cicatricielles lentement évolutives.

* Alopécie de traction :

Les coiffures en chignon très tiré en arrière, les tresses nouées serrées après le défrisage des cheveux crépus, les cheveux postiches et ornements divers attachés aux cheveux naturels peuvent par traction continuelle aboutir à la destruction de certains follicules.

Contrairement à l’AAG féminine, l’alopécie de traction atteint volontiers les tempes et la lisière antérieure frontale.

Sur les zones de progression, on trouve des cheveux cassés courts et non des duvets.

En réalité, il est souvent difficile d’affirmer qu’une autre cause d’alopécie n’a pas préalablement fragilisé les cheveux.

Chez les femmes noires crépues, certaines alopécies « de traction », qui apparaissent tardivement et sans modification récente du style de coiffure, sont probablement des AAG qui ne suivent pas le patron classique chez les Caucasiennes.

* Lichen plan folliculaire et alopécie frontale fibrosante :

Le lichen plan du cuir chevelu est souvent peu démonstratif.

Les zones cicatricielles sont de petites macules ovalaires blanches et peu atrophiques.

L’inflammation en bordure est souvent limitée à un aspect de kératose pilaire sur fond d’érythème rosé. Le diagnostic peut se poser avec une AAG associée à un eczéma séborrhéique ou irritatif.

L’ « alopécie fibrosante de Pinkus » ou « alopécie fibrosante frontale postménopausique » est une forme clinique très particulière de lichen plan folliculaire, décrite uniquement chez des femmes ménopausées.

Le recul en ligne de la lisière frontale laisse une plage alopécique antérieure dont le caractère cicatriciel n’est pas patent.

La biopsie cutanée permet de rattacher au lichen plan les différentes présentations de la maladie.

* Folliculites dégénératives :

Le « syndrome de dégénérescence folliculaire » a d’abord été décrit chez des femmes noires recourant aux peignes chauffants pour se défriser (hot comb alopecia).

On a montré ensuite qu’il se voyait aussi chez des hommes ou chez des femmes n’utilisant pas ces peignes.

Des folliculites subaiguës récidivantes aboutissent à un dégarnissement progressif qui prédomine dans la région du vertex.

L’image histologique spécifique est une desquamation prématurée dans la gaine épithéliale interne.

Traitement :

A - PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE :

Les sujets atteints d’AAG ne sont pas malades et nous n’avons pas de traitement miracle à leur proposer.

La plupart en sont déjà plus ou moins conscients dès la première consultation, mais viennent vérifier que leur cas personnel ne relève pas d’une explication inhabituelle ou d’un traitement encore peu connu, et exprimer leur souffrance en présence d’un témoin compatissant (les possibilités de l’entourage dans ce domaine sont rapidement saturées).

Cette démarche est naturelle.

Sa répétition auprès de multiples spécialistes (dans le contexte actuel d’absence de réponse médicale solide) est en général le fait de personnalités fragiles et peu adaptables, dont la souffrance psychique est réelle et dont certaines peuvent justifier un soutien psychiatrique.

Beaucoup expriment leur souffrance psychique de façon très fruste et répétitive.

Le dermatologue doit alors se contenter d’une écoute patiente et neutre, se montrer rassurant sur le risque de calvitie ou l’absence de cause interne, éviter l’affrontement sur la réalité de la chute de cheveux, se limiter à un minimum d’examens complémentaires et essayer de faire échapper son patient aux traitements dangereux pour sa santé ou son compte en banque.

B - PRÉVENTION DES COMPLICATIONS ORGANIQUES :

La photoprotection par le port le plus systématique possible d’un couvre-chef doit être conseillée dès le stade de début pour éviter les kératoses préépithéliomateuses et les cancers cutanés, dont le dépistage doit être régulier à partir de 50 ans.

Quand les dysplasies épithéliales se multiplient, on envisage un traitement préventif de toute la peau héliodermique : applications régulières de trétinoïne ou de 5-fluoro-uracile, parfois rétinoïdes par voie orale.

La dermabrasion est intéressante dans les kératoses récidivantes diffuses.

La photothérapie dynamique à l’acide ¢-aminolévulinique semble assortie d’un taux élevé de récidives.

L’intérêt d’un dépistage systématique de l’insuffisance coronarienne ou de l’hypertrophie de la prostate n’est pas établi.

C - CHEVEUX ARTIFICIELS :

Les postiches ou « compléments capillaires » peuvent être collés sur la peau, et alors facilement amovibles, ou tressés aux cheveux restants, ce qui permet de dormir, se baigner ou faire du sport avec son toupet.

C’est une solution logique, même si elle symbolise pour le patient le renoncement à ses vrais cheveux.

Les compléments capillaires bien faits par un artisan spécialisé sont assez onéreux, si l’on prend en compte l’usure, qui oblige à les renouveler après quelques années, et la nécessité de revoir le fournisseur à intervalles réguliers pour retendre les attaches des postiches tressés et réparer la prothèse.

Les conséquences de la traction ou de l’écrasement sur les cheveux restants n’ont pas fait l’objet d’évaluations systématiques.

L’implantation directe de cheveux synthétiques dans le cuir chevelu est certainement plus nocive et déconseillée par la plupart des spécialistes.

Il peut s’agir de cheveux individuels en polyester présentant une extrémité proximale en hameçon et injectés dans la peau à l’aide d’une sorte de pistolet (méthode de Nido).

Une autre technique consiste à implanter des bouquets de cheveux synthétiques sur des boules ou des anneaux de métal fichés sous la peau.

Le résultat immédiat est impressionnant mais peu durable.

Les réactions d’intolérance sont fréquentes : prurit, douleur, infection, oedème facial, granulome à corps étranger.

Elles peuvent laisser des séquelles cicatricielles.

D - CHIRURGIE :

La correction chirurgicale de la calvitie consiste à apporter en zone alopécique des follicules occipitaux ou temporaux programmés pour durer.

Ses résultats sont rapides et fiables.

Ce traitement chirurgical, coûteux et souvent itératif, n’est cependant logique que si l’alopécie est relativement stable.

1- Greffes de cheveux :

Les autogreffes libres consistent à prélever dans la région occipitale un petit nombre de cheveux avec leur bulbe et l’épiderme adjacent pour les réimplanter dans un orifice créé dans le cuir chevelu glabre.

On pratique sous anesthésie locale des prélèvements multiples au bistouri circulaire (punch), ou bien on prélève une ou plusieurs bandelettes horizontales fournissant d’un coup plusieurs centaines de greffons.

Aux minigreffes, de trois à cinq cheveux, on associe des microgreffes, de un à deux cheveux, permettant une meilleure finition des lisières.

La correction complète d’une calvitie nécessite 600 à 2 000 greffons.

On implante classiquement 50 à 100 greffons par séance, au rythme d’une séance tous les 4 à 6 mois. Une technique parfaite de découpe et d’implantation des greffons est essentielle au succès de l’opération.

La correction en une seule séance est réalisable, avec un matériel automatisé ou un grand nombre d’opérateurs.

Cependant, on augmente le nombre des greffons perdus ou mal implantés, de même que le risque de complications postopératoires : céphalées, saignement, infection.

Les cheveux greffés tombent, puis repoussent au bout de 3 mois, et suivent ensuite la même évolution que les cheveux occipitaux.

L’arrêt du tabagisme et les applications de minoxidil semblent favoriser la prise et la repousse.

2- Lambeaux de transposition :

Ils sont surtout utilisés pour couvrir la région frontale.

Une bande de cuir chevelu de 2 à 4 cm de large peut être mobilisée depuis la couronne vers les zones glabres frontales.

Un second lambeau controlatéral réalisé quelques mois plus tard est souvent nécessaire.

Les lambeaux à pédicule inférieur, centré sur l’artère temporale superficielle, peuvent être très longs et donc très couvrants (lambeau de Juri et variantes).

Cependant, ils donnent une lisière antérieure rectiligne (sans golfes) et une orientation peu naturelle des cheveux.

On utilise surtout actuellement des lambeaux verticaux à pédicule supérieur, à contre-courant de l’artère, permettant d’orienter les cheveux vers l’avant.

Une première intervention d’autonomisation est nécessaire (réalisable sous anesthésie locale).

La vascularisation étant plus précaire, le lambeau ne doit pas descendre trop bas derrière l’oreille.

Le risque de nécrose existe surtout chez les fumeurs.

3- Réduction tonsurale :

Elle permet de réduire la surface alopécique occipitale par simple résection-suture, sous anesthésie générale ou tronculaire.

Les complications sont des hématomes, des céphalées, rarement des nécroses.

L’élargissement secondaire de la suture (strech-back) est fréquent dès que l’exérèse dépasse 30 mm de large.

Ce risque peut être limité par la pratique d’exérèses itératives, par des incisions en Y, curvilignes, en « croissant ».

Si la zone à recouvrir est trop étendue, on peut obtenir une distension préalable du cuir chevelu par la pose d’un ballonnet d’expansion sous-cutané gonflé progressivement et porté pendant 6 à 8 semaines.

Une possibilité plus récente et moins affichante, mais parfois plus douloureuse, consiste à soulager la tension de la galea par des fils tunnellisés sous l’aponévrose, ou à l’aide d’une lame en Silastic-Dacront armée de crochets.

Il est parfois nécessaire de recourir à des lambeaux.

4- Indications chirurgicales :

Chez la femme, l’absence de zone complètement glabre limite l’intérêt des microgreffes, la réaction cicatricielle risquant de léser les follicules restants.

Un bon résultat esthétique ne peut être espéré que si la différence de densité entre la zone donneuse et la zone receveuse dépasse 30 %.

Chez l’homme, les greffes sont employées seules ou en complément des réductions et lambeaux (et alors toujours après eux).

Pour le recul frontotemporal, on peut poser l’indication d’après une classification simplifiée en trois stades.

L’indication est posée cas par cas selon le dessin de la calvitie, la mobilité du cuir chevelu et l’expérience personnelle du spécialiste.

On ne peut donc donner qu’une idée très schématique des possibilités et de l’ampleur du travail à réaliser en fonction des stades définis.

Au stade I (golfes n’atteignant pas la ligne auriculaire médiane), les options principales sont les mini- et microgreffes seules (200 à 400), ou la mobilisation de deux petits lambeaux complétée par quelques greffes.

Le stade II (dégarnissement frontopariétal) peut encore être corrigé par mini- et microgreffes seules, mais il faut prévoir 400 à 800 greffons.

On combine souvent un lambeau frontal (du côté de la raie) ou deux, et des minigreffes sur les zones résiduelles de calvitie.

Pour corriger un stade III (calvitie étendue), il faut 1 000 à 3 000 mini- et microgreffes.

On utilise donc plus souvent un ou deux lambeaux frontaux, suivis d’une réduction de tonsure, après quoi la couverture de la calvitie résiduelle peut encore nécessiter 800 à 1 000 mini- et microgreffes.

Pour la correction isolée de la tonsure, on a le choix entre les microgreffes seules (quand elle est peu étendue) et une réduction tonsurale suivie de microgreffes (dans les formes plus avancées).

E - TRAITEMENTS MÉDICAUX :

Parmi les traitements médicaux actuellement proposés, seuls le minoxidil topique et le finastéride par voie orale ont fait l’objet d’études statistiquement probantes recourant à des méthodes objectives d’appréciation des résultats.

1- Minoxidil :

* Mode d’action :

Le minoxidil est un puissant vasodilatateur utilisé dans le traitement des hypertensions artérielles graves.

Une hypertrichose est constatée chez 30 % des patients traités pour hypertension artérielle.

Bien que d’autres médicaments vasodilatateurs (comme par exemple le diazoxide) puissent également montrer un effet trichogène, il est probable que vasodilatation et stimulation de la pousse du cheveu résultent de l’activation de récepteurs apparentés mais distincts, et que le minoxidil agit par un effet stimulant direct sur la multiplication des kératinocytes et des fibroblastes.

Dans le cuir chevelu du macaque, le minoxidil topique augmente le taux de synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) des cellules épithéliales et conjonctives folliculaires.

Cet effet persiste dans un follicule pileux isolé maintenu en survie.

Sur les cultures de fibroblastes de la papille dermique ou de kératinocytes de la gaine épithéliale externe, on observe un effet biphasique, stimulant à faible concentration, mais inhibiteur à concentration forte.

Ce résultat paradoxal s’expliquerait par la présence d’aminosides dans les milieux de culture.

En effet, le mode d’action principal du minoxidil sur les cellules est l’ouverture des canaux potassiques sensibles à l’adénosine triphosphate (ATP).

Cet effet, difficile à mettre en évidence sur les milieux de culture usuels, devient manifeste et sans ambiguïté quand on utilise un milieu sans streptomycine.

Le minoxidil semble potentialiser l’action de mitogènes physiologiques des fibroblastes comme la somatomédine IGF-1 ou le PDGF (platelet derived growth factor).

Le minoxidil pourrait également avoir un effet cytoprotecteur en favorisant l’activité de la prostaglandine endoperoxyde synthétase-1 dermique et la production de prostaglandine E2.

Enfin, le minoxidil n’agit au niveau du poil que sous sa forme sulfatée, mais la régulation éventuelle de son action par les sulfatases reste à préciser.

Le minoxidil n’interfère pas avec le métabolisme hormonal et n’a pas d’effet sur la séborrhée.

Les antiandrogènes ne semblent pas potentialiser son action.

* Résultats cliniques :

De nombreuses études contrôlées, chez la femme et chez l’homme, permettent d’affirmer avec certitude une efficacité qui reste cependant modeste par son amplitude et purement suspensive.

L’application biquotidienne d’une solution de minoxidil à 2 % permet d’obtenir une diminution de la chute à partir du troisième mois, puis un début de repousse entre le quatrième et le sixième mois, avec un effet de plateau légèrement ascendant à partir du 12e mois : le nombre de cheveux terminaux continue lentement à augmenter pendant 1 à 3 ans, puis se stabilise.

Chez les sujets du sexe masculin, une repousse suffisamment nette pour amener une amélioration cosmétique patente n’est obtenue que dans 5 % des cas, mais la stabilisation de la calvitie est presque constante (repousse minime dans 65 à 70 % des cas, repousse modérée dans 25 à 30 % des cas).

Les meilleures réponses sont obtenues dans les AAG évoluant depuis moins de 10 ans, découvrant moins de 10 cm de diamètre, chez les sujets de moins de 40 ans.

Chez la femme, la stabilisation est également obtenue de façon assez régulière et on peut démontrer une augmentation significative du nombre de cheveux terminaux par unité de surface ou du poids des cheveux dans une zone test du vertex.

Deux tiers des patientes se considèrent améliorées au bout de 32 semaines (contre 40 % avec un placebo).

À l’arrêt du traitement, il se produit un effluvium et les cheveux gagnés sont reperdus en 3 mois.

Les solutions de minoxidil à moins de 2 % sont moins efficaces ou inefficaces.

Les concentrations plus élevées (3 à 5 %) ont peut-être un intérêt chez certains patients.

Cependant en moyenne, si la réponse initiale est plus rapide, la courbe d’efficacité rejoint celle du minoxidil à 2 % dès le troisième mois de traitement.

Deux applications par jour sont plus efficaces qu’une seule.

L’utilisation en prescription magistrale doit tenir compte des variations d’absorption en fonction du véhicule.

Dans le mélange ternaire alcool + propylène glycol + eau utilisé habituellement, l’absorption augmente avec la proportion d’alcool, jusqu’à un maximum quand la solution contient 90 % d’éthanol (le solvant des spécialités pharmaceutiques contient 60 % d’éthanol, 20 % de propylène glycol et 20 % d’eau).

L’emploi d’un gel ne diminue pas l’efficacité. La proportion d’eau n’influence guère l’absorption.

L’ajout de trétinoïne à la solution augmenterait la pénétration du minoxidil.

* Effets secondaires :

La sécurité globale du traitement topique par le minoxidil est excellente.

Les effets secondaires locorégionaux sont rares et bénins.

On observe des pigmentations jaunes des duvets ou des cheveux blancs, moins de 1 % de dermites de contact allergiques, 3 à 5 % de dermites irritatives (qui peuvent céder au traitement d’une dermatite séborrhéique associée).

L’hypertrichose temporale n’est pas exceptionnelle, particulièrement chez les femmes, tandis que les hypertrichoses du reste du visage ou des mains applicatrices sont rares.

L’absorption systémique est faible, mais non nulle, et peut être à l’origine de palpitations, vertiges ou hypotensions transitoires après les applications.

Chez les utilisateurs réguliers, une augmentation discrète de la fréquence cardiaque, du volume télédiastolique et du débit cardiaque a été mise en évidence par une seule étude, que d’autres travaux contredisent.

Quelques cas d’hypertrichose diffuse ont été rapportés. L’utilisation pendant la grossesse (contre-indiquée de principe) peut être à l’origine d’hypertrichoses du nouveau-né.

La possibilité d’élévation des transaminases sous traitement n’a été rapportée que dans une publication.

2- Finastéride et inhibiteurs de la 5-alpha-réductase :

* Mode d’action :

La transformation de la testostérone en DHT se produit entièrement dans le foie et les tissus cibles, sous l’effet des 5-alpha-réductases de type 1 (un cinquième de la DHT produite chez l’homme) et de type 2 (quatre cinquièmes restants).

Il n’existe actuellement pas d’inhibiteur spécifique de l’isotype 1 (prédominant dans la papille et le bulbe pilaire) ayant une bonne efficacité locale sur le cuir chevelu et utilisable en thérapeutique.

Le finastéride, inhibiteur spécifique de l’isotype 2, est peu actif sur le follicule pileux isolé.

Dans de courtes séries, le finastéride en applications topiques ne montre sur la calvitie qu’une efficacité modeste, dépendante d’une diminution de la DHT sanguine.

Son action sur l’AAG résulterait donc plus d’une diminution globale de la production périphérique de DHT que d’un effet freinateur local au niveau du poil.

Quand il est administré par voie orale, le finastéride provoque une diminution de 60 à 85 % du taux de DHT circulante et une diminution de la DHT dans le cuir chevelu des patients traités.

Le finastéride per os fait partiellement régresser la calvitie du macaque à queue tronquée.

Des cas de repousse partielle de la calvitie ont d’abord été observés chez l’homme lors de l’utilisation du finastéride dans l’hypertrophie prostatique bénigne.

* Résultats :

Chez les sujets de sexe masculin et à la dose de 1 mg/j par voie orale, le finastéride (Propeciat) stoppe la progression de l’alopécie chez quatre patients sur cinq.

La repousse est plus inconstante.

Décelable sur les photos cliniques dans 48 % des cas au bout de 1 an et 66 % des cas au bout de deux, elle ne s’accompagne d’une véritable amélioration cosmétique que chez environ 7 % des sujets.

Des troubles de la libido sont observés dans 1,8 % des cas, une dysfonction érectile dans 1,3 % et une diminution du volume de l’éjaculat dans 0,8 % des cas (contre respectivement 1,3 %, 0,7 %, et 0,4 % sous placebo).

Le finastéride n’étant pas contraceptif, son utilisation chez la femme en âge de procréer n’est pas conseillée.

Il a cependant été utilisé avec une bonne tolérance et des résultats encourageants dans quelques cas d’hirsutisme.

Les études en cours sur l’AAG chez les femmes après la ménopause semblent donner de moins bons résultats que chez l’homme.

Le finastéride et le minoxidil agissent apparemment par des voies différentes, mais la synergie de l’association n’est pas établie.

Des inhibiteurs agissant sur les deux isotypes de la 5-alpha-réductase et actifs par voie orale sont en cours d’étude clinique.

3- Antiandrogènes agissant sur le récepteur nucléaire :

* Acétate de cyprotérone :

L’acétate de cyprotérone (C-A) est un dérivé de la progestérone ayant un effet antigonadotrope à faible dose (2 mg/j) et un effet supplémentaire antiandrogène périphérique à dose forte (25-50 mg/j).

Cet effet antiandrogène n’est pas restreint à la peau, ce qui empêche son emploi dans la calvitie masculine.

La pilule Diane 35t, formulée pour le traitement de l’acné, contient 2 mg de C-A et 35 íg d’éthinylestradiol.

Elle n’a pas d’effet antiandrogène propre, mais peut améliorer l’évolution de l’AAG chez les femmes qui avaient préalablement des cycles naturels irréguliers, ou prenaient une pilule contenant un progestatif à activité androgénétique marquée.

Les inconvénients sont comparables à ceux des « minipilules » contenant des doses équivalentes d’éthinylestradiol.

Le C-A existe aussi en comprimés à 50 mg (Androcurt) destinés au traitement des hyperandrogénismes.

Il est habituellement utilisé en association avec un oestrogène (pilule contraceptive ou 17-bêta-estradiol) à des posologies de 25 à 50 mg/j, 10 à 21 jours par cycle.

L’emploi du C-A dans les AAG féminines sans anomalie des stéroïdes sexuels circulants résulte d’une extrapolation qui n’est pas admise par tous.

L’indication et le suivi doivent être faits conjointement avec le gynécologue.

Le C-A améliore significativement les scores globaux d’hyperandrogénisme prenant en compte hirsutisme, séborrhée-acné et alopécie.

Si l’on envisage à part les effets sur l’AAG, les résultats sont moins démonstratifs : pas de repousse mais stabilisation de la calvitie.

Chez les femmes ménopausées, le C-A peut être utilisé en association au traitement substitutif par les oestrogènes naturels.

Le traitement prolongé par l’acétate de cyprotérone peut s’accompagner d’une augmentation des besoins en fer et en vitamine B12, en particulier chez les femmes dont le régime est pauvre en viandes.

Il n’est pas établi que l’association du C-A au minoxidil topique soit additive ou synergique.

* Spironolactone, cimétidine, flutamide :

Aucune étude contrôlée n’a été menée dans l’AAG féminine pour ces trois antiandrogènes.

La spironolactone est un antialdostérone.

Des posologies de 75 à 200 mg par jour semblent capables d’apporter une certaine amélioration.

L’association à un progestatif est conseillée pour éviter les troubles des règles.

La cimétidine à forte dose (800-1500 mg par jour) a un effet antiandrogénétique par compétition avec la DHT. De courtes séries signalent une amélioration en 3 mois et une rechute à l’arrêt.

Les nombreux effets secondaires de ce médicament s’opposent à son utilisation courante dans l’AAG.

Le flutamide (Eulexinet) est un antiandrogène non stéroïdien agissant par compétition au niveau du récepteur aux androgènes.

À la dose de 500 mg/j, il améliore l’acné, l’hirsutisme et peut ralentir la progression de l’AAG. Des cas d’hépatite grave lui ont été imputés.

* Antiandrogènes topiques :

Les produits actuellement commercialisés, bien qu’actifs in vitro ou sur l’organe du flanc du hamster, n’ont chez l’homme qu’une efficacité modeste sur la séborrhée et nulle sur l’évolution de l’AAG (sels de zinc, 11-alpha-OH-progestérone, sabal, oestrogènes, etc).

Ces données pourraient être prochainement complètement modifiées par la mise au point de nouveaux excipients, notamment à base de liposomes, améliorant la diffusion des principes actifs dans les poils.

Ainsi l’acétate de cyprotérone topique, inactif dans les travaux initiaux, montrerait-il une efficacité dans l’acné quand on utilise un vecteur liposomial.

4- Pilules contraceptives, THS :

Ces traitements n’ont pas fait l’objet d’évaluations systématiques dans l’AAG.

Les pilules oestroprogestatives contraceptives n’ont guère d’effet direct sur l’AAG.

L’effet trophique et antiandrogène des oestrogènes sur la chevelure n’apparaît que pour des doses d’éthinylestradiol (50 à 100 íg/j) qu’on n’utilise plus au long cours en raison de leur mauvaise tolérance et de leurs effets secondaires à long terme.

Dans les syndromes dysovulatoires, les pilules agissent indirectement en supprimant la production ovarienne endogène d’androgènes.

On utilise alors de préférence des spécialités contenant un progestatif faiblement androgénique (C-A dans la pilule Dianet, formulée pour le traitement de l’acné, ou norgestimate, désogestrel, gestodène).

On peut aussi espérer améliorer l’évolution d’une AAG en remplaçant les pilules plus anciennes par ces associations contenant un progestatif peu androgénique.

Chez la femme ménopausée, le traitement oestrogénique substitutif a probablement un effet protecteur sur l’alopécie sénile associée et un effet antagoniste sur l’imprégnation androgénique d’origine surrénalienne.

S’il existe d’autres manifestations cutanées d’hyperandrogénisme, il paraît logique d’associer aux oestrogènes naturels du C-A, soit à petites doses pour son absence d’effet androgénétique, soit à dose plus forte pour obtenir un effet antiandrogénétique.

5- Suppléments nutritionnels (nutriments et vitamines) :

Acides aminés soufrés, acide panthoténique (ou vitamine B5), biotine (ou vitamine H), vitamine B6 (ou pyridoxine), multivitamines ou extraits de plantes sont d’utilisation traditionnelle.

En dehors des situations de carence, il est possible que ces différents compléments nutritionnels aient un effet pharmacologique à court terme par excès de substrat.

Leur impact à long terme sur l’évolution de l’AAG n’est pas démontré.

6- Lotions capillaires :

De nombreuses préparations délivrées sans prescription ont de tout temps été proposées au public et rencontrent un taux de satisfaction non négligeable.

Outre l’effet placebo et les fluctuations saisonnières de la chute des cheveux, l’efficacité apparente à court terme repose sur les effets cosmétiques (effet gonflant et coiffant sur les tiges capillaires) et sur l’anticipation de la chute des télogènes sous l’effet des frictions (qui provoquent successivement une accentuation puis une accalmie apparente de la chute).

Le Maxilènet, vasculotrope et vasculoprotecteur, a été présenté comme d’efficacité similaire au minoxidil.

Une étude comparative randomisée ouverte montre à 3 mois un gain en cheveux totaux de 1,6 %, gain qui ne se maintient pas malgré la poursuite du traitement.

L’aminexil (Antichute Dercost) a une structure proche du minoxidil et réduit la fibrose cicatricielle qui accompagne la résorption des follicules miniaturisés.

Une étude randomisée contre placebo sur 12 mois a montré une atténuation des effluviums saisonniers au printemps et à l’automne, la différence globale avec le placebo restant peu significative.

Conclusion :

L’AAG est un phénomène physiologique qui n’a qu’exceptionnellement valeur de symptôme.

Le traitement curatif efficace reste à découvrir.

La solution pourrait venir d’une meilleure compréhension des mécanismes d’activation et de régulation des récepteurs aux hormones masculines, ainsi que de leur interaction avec le contrôle du cycle cellulaire.

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