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Oto-rhino-laryngologie
L'aide auditive
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

Introduction :

L’indication et la mise en place d’une aide auditive relèvent d’un certain nombre de facteurs : l’aide auditive proprement dite, le patient sourd, l’environnement, le type d’amplification, les rapports entre audition et langage.

Le premier facteur tient à la nature même de l’application prothétique, mise en place d’un appareil électronique amplificateur chez un patient sourd.

Ce dernier est une personnalité dans un environnement socioculturel avec des réactions psychologiques vis-à-vis du déficit sensoriel qui le touche.

Dans les cochlées pathologiques, les structures n’assurent plus la totalité du transfert de l’énergie sonore en impulsions sur les fibres du nerf auditif.

L’aide auditive bénéficie actuellement d’une sophistication qui est sensée pallier les déficiences de la cochlée.

Quelque perfectionnée que puisse apparaître cette aide auditive, elle ne remplace pas la cochlée.

Elle ne transforme pas un sourd en entendant.

Elle reste, au sens littéral, une aide dont les qualités doivent être telles que la compréhension escomptée du message sonore soit le plus près possible de la normale. Le deuxième facteur est celui de l’environnement.

Notre société est celle du son et de l’image.

La communication orale suppose que chaque personne puisse jouer le rôle alternatif d’auditeur et de locuteur.

L’afflux des informations sonores parvenant à l’oreille impose à l’auditeur un tri.

Dans l’environnement sonore bruyant, l’appareil auditif, appareil corticalisé, aidé des fonctions cognitives que sont l’attention et la mémoire, retient essentiellement la forme sonore informative au milieu du bruit de fond.

Le rapport signal-bruit devient l’élément clé de l’écoute du sourd.

La question qui se pose est la suivante : l’aide auditive est-elle susceptible d’amener à l’oreille sourde un message épuré de bruits que la cochlée est capable d’utiliser ?

Troisième facteur : la perte de sonie sur telle ou telle fréquence peut-elle être compensée par une amplification ?

La question serait résolue si la perception auditive ne portait que sur des sons purs isolés ; la perception essentielle dans la communication est celle de la parole.

L’analyse spectrale de la chaîne parlée montre à l’évidence que la perception d’un mot suppose que l’oreille interne puisse en faire une analyse fréquentielle très large.

Toute lésion de l’organe de Corti entraîne, ipso facto, l’existence de distorsions.

En d’autres termes, peut-on faire en sorte que l’aide auditive soit telle qu’elle compense les inadéquations et les distorsions entraînées par un rapport signalbruit défavorable ?

Le quatrième facteur est celui des rapports entre audition et langage.

Le terme de langage doit être pris dans son sens le plus large, le mot impliquant les fonctions cognitives. La question se pose différemment chez l’enfant et chez l’adulte.

Si la surdité touche l’enfant dès sa naissance, elle va provoquer un trouble du développement du langage d’autant plus important que la perte est plus profonde.

Tous les tableaux cliniques s’observent, de l’absence totale de langage jusqu’au retard de langage.

Chez l’adulte, le langage est constitué et le trouble de communication induit par la surdité touche le sourd dans sa communication familiale, sociale, professionnelle et personnelle.

Pour majeure que soit la première fonction de communication, qui est la compréhension et l’expression de la dimension sémantique du message, on ne saurait négliger la dimension esthétique dont la musique est l’expression la plus marquante.

La communication fait appel non seulement à la fonction auditive, mais aussi à la fonction visuelle qui appréhende les gestes accompagnant la parole.

Il est toujours difficile d’apprécier avec une très grande précision le résultat d’une application prothétique tant il est vrai que le sourd s’inscrit dans un contexte socioculturel, économique et cultuel qui donne à chacun d’entre eux une originalité à prendre en compte.

Quelquefois, la prothèse auditive ne permet pas à quelques sourds d’avoir un accès parfait à la parole, mais elle restitue, dans le contexte de la vie quotidienne, la fonction d’alerte.

Le patient sourd :

La surdité induit une situation psychologique particulière, qu’il s’agisse de surdité congénitale ou de surdité acquise.

Dans le cas d’un enfant présentant une surdité congénitale, enfant qui deviendra un adulte, les situations relationnelles se posent avec le monde des entendants, d’abord dans le cadre familial puis dans celui de l’école où l’enfant est intégré au milieu des entendants, puis ultérieurement avec la société des entendants.

Le développement psychologique est fragilisé, ce qui peut conduire à des situations d’anxiété, d’impulsivité, de tension psychique intense.

Cette situation de ne pas appartenir au monde des entendants, d’en être dans une certaine mesure exclu (à plus forte raison lorsque l’expression n’est pas orale, qu’elle est défectueuse ou qu’elle emprunte la voie gestuelle), est un facteur qui explique les difficultés de l’intégration et probablement les actions violentes et affectives de la communauté des sourds telles qu’elles ont resurgi avec les indications d’implantation cochléaire.

Dans le cas des surdités acquises, le retentissement psychologique de la surdité pose la question de la privation sensorielle donc du handicap qui est responsable d’un certain isolement, d’une limitation des activités.

La surdité entraîne une humeur dépressive.

Il ne semble pas qu’à elle seule elle crée une véritable maladie psychiatrique, mais elle peut aider à la décompensation d’une telle affection.

Le retentissement de la surdité est d’autant plus important que celle-ci survient dans le cadre du phénomène de sénescence, au vieillissement de l’oreille s’associent le vieillissement du langage et les troubles portant sur les fonctions cognitives, particulièrement la mémoire.

La prise en charge d’un patient sourd ne se réduit pas à la mise en place d’un appareillage auditif ; l’aide d’une orthophoniste, voire d’une psychologue, quelquefois nécessaire, fait que le retentissement psychologique de la surdité est atténué, voire supprimé.

La prise en compte de la complexité du handicap sensoriel et de son environnement pathologique, lorsqu’il s’agit du retentissement sur le langage chez l’enfant ou chez la personne âgée, permet de faire face à la quotidienneté et surtout de répondre aux demandes spécifiques.

Il faut savoir déceler, derrière un refus d’appareillage, le poids de la souffrance personnelle qu’induit une surdité.

La surdité proprement dite :

Il est aisé de comprendre que, dans le cas d’une surdité de transmission, la cochlée n’étant pas lésée, la simple amplification restitue pratiquement ad integrum les capacités auditives.

Cette solution prothétique est proposée lorsque la chirurgie n’apparaît pas comme étant la plus logique ni la plus efficace ; tel est le cas du très jeune enfant porteur d’agénésie majeure bilatérale de l’oreille externe et de l’oreille moyenne.

Séquelle d’infection aiguë et chronique de l’oreille moyenne, l’otite fibroadhésive peut apparaître comme au-delà de toutes ressources chirurgicales, si y est associée une atteinte de l’oreille interne.

La chirurgie peut être combinée avec l’aide auditive. Un geste chirurgical permettant une relative fermeture du Rinne rend l’appareillage auditif plus aisé.

Les surdités de perception endocochléaires posent les questions les plus difficiles pour la réhabilitation par une aide auditive.

Les surdités sensorielles sont réalisées par des altérations de l’organe de Corti et plus spécifiquement des cellules ciliées internes et externes.

Il n’existe pas seulement une élévation du seuil auditif mais aussi des modifications de discrimination sonore portant à la fois sur le traitement des niveaux et des fréquences.

Le phénomène de recrutement, associé à la fluctuation du seuil, explique les difficultés possibles d’appareillage des surdités endocochléaires mécaniques ou pressionnelles.

Plusieurs faits sont pris en compte lors de l’appareillage des surdités endocochléaires :

– l’atteinte de la sélectivité fréquentielle est importante.

L’aide auditive doit être adaptée aux zones fréquentielles de la parole et surtout cette information doit être détachée du bruit de fond.

L’amélioration du rapport signal-bruit représente la question essentielle de l’appareillage de ces surdités.

Il est évident que la prothèse n’intervient pas directement sur la sélectivité fréquentielle.

La correction tonale, ou rééquilibrage tonal, participe à l’amélioration du rapport signal-bruit en limitant le masquage ascendant ;

– le phénomène de recrutement est un phénomène physiopathologique caractérisé par une diminution du champ auditif liée à l’augmentation du seuil liminaire et à l’abaissement du seuil d’inconfort, voire du seuil douloureux ;

– la fluctuation de la courbe de seuil est un élément qui rend précaire une adaptation prothétique ; l’utilisation d’aides auditives automatiques est interdite.

Ces surdités sont habituellement bilatérales, ce qui justifie un appareillage bilatéral ; quelquefois, elles sont asymétriques, une importante différence entre les courbes d’audiométrie tonale et vocale peut rendre difficile l’appareillage bilatéral visant à restaurer la stéréophonie.

Ce sont surtout les aspects asymétriques des maximums d’intelligibilité qui peuvent conduire à un appareillage monaural.

La surdité rétrocochléaire, déterminée par un neurinome de l’acoustique, relève du traitement chirurgical.

Les techniques chirurgicales visent à la conservation de l’audition.

Cette conservation doit être jugée en fonction de la courbe tonale et de la courbe d’intelligibilité, l’hypoacousie résiduelle peut être traitée par un appareillage auditif, mais le résultat dépend de la part centrale de la perte auditive.

Lorsqu’il existe une atteinte centrale prédominante par lésion des voies et des centres auditifs, à plus forte raison des centres corticaux temporaux, l’appareillage auditif n’est pas de mise.

Rappelons que la presbyacousie peut s’accompagner d’une atteinte des voies et des centres ; dans ces cas, le résultat de l’appareillage peut être médiocre.

A - Le rapport signal-bruit :

Il existe deux définitions du mot « bruit » :

– son aléatoire de large spectre ;

– son gênant en présence d’un signal dont il peut empêcher la détection.

La correction prothétique de l’audition a pour but de rétablir les liens par voie acoustique, de meilleure qualité possible, entre un malentendant et son environnement sonore.

Le signal et le bruit se distinguent surtout par le caractère pertinent ou non de leur contenu pour l’auditeur. Selon les circonstances, un même son peut être utile ou gênant.

Cette remarque est importante car elle souligne qu’il est souvent difficile d’exploiter leurs caractéristiques physiques pour distinguer des sons.

L’analyse spectrale de certains phonèmes révèle qu’il existe des pôles de bruit qui sont parfois les seuls éléments distinctifs de phonèmes voisins (par exemple [sa-ta]).

Le pôle de bruit est en l’occurrence un trait pertinent du signal.

Exprimé en décibels (dB), le rapport du signal au bruit est la différence entre le niveau du signal et le niveau du bruit.

Il s’agit du rapport des pressions ou des intensités acoustiques.

Le bruit interne de l’appareil est un bruit de large bande, surtout issu du microphone, il est suffisamment bien maîtrisé pour ne pas être perçu par celui qui porte l’aide auditive.

Le rapport signal sur bruit ambiant est le rapport du niveau du signal acoustique utile à celui de l’ensemble des bruits de l’environnement.

Dans une conversation en groupe, la source du signal utile change chaque fois que change l’interlocuteur.

Plus le niveau de bruit est élevé, plus l’intelligibilité est touchée. L’effet du bruit sur l’intelligibilité dépend de la nature et de l’importance de la perte auditive ainsi que de la nature des signaux en compétition.

Les patients sourds atteints d’une surdité de perception doivent bénéficier de meilleurs rapports signal-bruit que ceux qui entendent normalement pour atteindre les mêmes scores d’intelligibilité dans le bruit.

À ces phénomènes s’ajoute une atteinte des capacités de localisation des sons dans l’espace dès que les conditions de l’audition stéréophonique n’existent plus.

L’aptitude à localiser les sons dans l’espace n’est plus assurée ; le patient sourd distingue difficilement des sources sonores, même si elles sont physiquement séparées dans l’espace.

Dans le cadre de l’audition normale, il existe des situations qui préservent le rapport du signal au bruit et permettent d’atteindre une intelligibilité optimale.

Le système auditif de l’homme est tel que l’audition est directionnelle.

Le pavillon a un effet directif.

L’effet stéréophonique améliore le rapport signalbruit de 2 à 3 dB pour atteindre un même taux d’intelligibilité.

Une autre conséquence de l’audition binaurale est d’abaisser le seuil masqué et d’améliorer ainsi le rapport signal-bruit.

Les problèmes de communication dans le bruit se posent à toute personne.

Lorsque le niveau de bruit s’élève, les interlocuteurs se comportent de façon diverse.

Ils élèvent l’intensité de la voix. Ils se rapprochent l’un de l’autre.

Ils mettent aussi en jeu des stratégies de compensation : lecture labiofaciale, suppléance mentale, discours redondant.

Dans le cadre de l’application prothétique, il existe deux stratégies pour améliorer, ou au moins préserver, le rapport signal-bruit.

Le premier est le traitement électronique. Le signal est traité de telle sorte que le bruit est, dans une certaine mesure, « effacé ».

Malgré sa complexité, ce traitement trouve son expression dans les prothèses numériques.

Le traitement du signal améliore la compréhension en milieu bruyant par une gestion dynamique de la correction tonale qui évite le masquage ascendant et par un traitement dynamique de l’amplification, canal par canal (prothèse multicanal), qui évite le masquage proactif et rétroactif.

Le traitement spatial est réalisé par l’application de réseaux microphoniques commutables, de directionnel à omnidirectionnel selon les cas.

Les réseaux de microphones modernes permettent d’améliorer de 6 à 8 dB supplémentaires le rapport signal-bruit offert à celui qui porte une aide auditive en plus des effets directionnels naturels.

Le traitement spatial est aussi réalisé sur l’adaptation stéréophonique qui permet d’obtenir une amélioration signal sur bruit de 3 dB environ.

Les technologies numériques et les techniques de réseaux microphoniques permettent d’offrir aux utilisateurs d’une aide auditive un choix de correction acoustique spécifique, établi sans compromis, pour les différentes situations auditives auxquelles la personne porteuse de l’aide auditive est individuellement confrontée.

Dans certaines situations, l’emploi de systèmes de communication par modulation de fréquence (FM) permet de vaincre les obstacles que sont le bruit et la distance.

B - Les distorsions :

La notion de distorsion vise à quantifier et à qualifier les déformations subies par un signal lors de son traitement par un système.

Une aide auditive reçoit un signal d’entrée qui est une pression acoustique ; elle impose à ce signal des modifications et elle fournit un signal de sortie.

Toute déformation subie pendant ce passage dans le domaine temporel ou spectral constitue une distorsion.

L’existence d’une perte auditive impose à l’aide auditive des caractéristiques de distorsion entre l’entrée et la sortie : gain variable avec la fréquence, limitation automatique du gain selon le niveau d’entrée, pour ne citer que deux exemples.

La notion de distorsion en tant que défaut est particulièrement pertinente dans le cas d’une aide auditive, car elle fait partie des conséquences du processus naturel de vieillissement des composants.

Le sujet appareillé peut ne pas les remarquer, voire s’y habituer insidieusement, alors que la qualité des signaux de sortie se dégrade.

Lors d’un nouvel appareillage, la disparition des distorsions est parfois notée de façon négative, malgré l’amélioration objective du message transmis.

Le sujet est habitué à utiliser les distorsions ; il doit reconstruire son système de référence.

Il faut savoir détecter les distorsions gênantes d’une aide auditive suffisamment tôt afin de les corriger.

La situation est d’autant plus difficile que la cochlée de nombreux sujets porteurs d’une surdité de perception traite de façon défectueuse les sons même s’ils sont amplifiés sans distorsion.

Le tri défectueux des informations qui sont transmises aux voies auditives crée, de toute façon, des distorsions de la sensation auditive dont la plus connue est le recrutement qui porte sur la sensation d’intensité sonore.

À l’inverse, les distorsions acoustiques existent dans une cochlée normale car les mécanismes cellulaires qui permettent l’analyse fréquentielle des sons (cellules ciliées externes) présentent une caractéristique non linéaire de type compressif.

C’est cette compression qui évite le recrutement pour une cochlée normale.

L’existence d’un gain introduit ipso facto une distorsion spectrale mais elle est souhaitée et bénéfique.

Les distorsions indésirables les plus connues sont liées à la présence d’une saturation de la fonction de transfert du système.

Leur mise en évidence nécessite des signaux complexes et des conditions expérimentales variées, capables de solliciter les non-linéarités de l’aide auditive à tester.

Même la distorsion harmonique, qu’un simple son sinusoïdal permet de mettre en évidence, nécessite l’utilisation judicieuse de niveaux d’entrée et de réglage.

La quantification physique des résultats nécessite de prendre en compte un ensemble de composantes fréquentielles plus ou moins proches de celles présentes dans le signal d’entrée, et plus ou moins faciles à mesurer correctement selon la bande passante du système.

La quantification des produits de distorsion ne débouche pas forcément sur une quantification parallèle de la gêne entraînée.

Différents types de distorsion :

* Distorsion harmonique :

Elle apparaît à la sortie d’un système dont la courbe de transfert n’est pas une droite, lorsque le signal d’entrée est une sinusoïde de fréquence.

* Distorsions d’intermodulation :

Les sons utilisés doivent avoir au moins deux composantes spectrales F1 et F2.

Sur le plan perceptif, les distorsions mises en jeu par les intermodulations correspondent à une utilisation plus réaliste et semblent a priori plus représentatives des situations d’usage courant que la distorsion harmonique.

En définitive, ce sont les distorsions subies par les sons de parole que l’on cherche à évaluer.

Ces deux types forment les distorsions de saturation qui sont à considérer dans leur ensemble.

Elles ne se produisent guère que lorsque le niveau de sortie de la prothèse dépasse une limite.

Ce phénomène se produit lorsque :

– le niveau d’entrée est trop élevé par rapport à ce qui est attendu ;

– le gain est trop élevé malgré un niveau d’entrée raisonnable ;

– lorsque le niveau de sortie maximal de la prothèse diminue à niveau d’entrée et de gain constants.

En dehors des saturations, il existe d’autres types moins étudiés de distorsion :

– distorsions de phase auxquelles la cochlée est peu sensible ;

– distorsions temporelles liées au traitement des sons transitoires ;

– distorsions liées au fonctionnement interne de la prothèse : bruit de fond, distorsion spécifique des traitements numériques.

Les distorsions affectent d’une part les performances perceptives du sujet, surtout pour la reconnaissance des sons de parole, d’autre part l’appréciation subjective portée par le sujet sur la qualité du son perçu.

Il est inutile de différencier les différents types de distorsion pour évaluer leur impact négatif, dans la mesure où plusieurs d’entre eux peuvent coexister lorsque les signaux d’entrée sont naturels.

Le principal challenge a consisté à trouver des corrélations entre les taux physiques des distorsions et leur conséquence perceptive afin de pouvoir attribuer un pouvoir prédictif aux mesures physiques.

Toutes ne s’y sont pas prêtées. De plus, les conséquences perceptives d’une distorsion donnée ne sont pas les mêmes selon les conditions d’écoute ni selon la surdité du sujet.

Les aides auditives de plus en plus sophistiquées sont capables de modifier la dynamique des signaux de sortie pour éviter de solliciter les distorsions propres à la perception des sujets ; elles procèdent à des algorithmes de traitement de signal ajustables selon le contenu spectral du signal d’entrée, ce qui entraîne des améliorations potentielles de l’utilisation de l’appareillage.

Toutefois, l’évaluation de leurs performances est de plus en plus complexe, notamment lorsqu’il s’agit de repérer les effets adverses d’un tel traitement.

Ces effets, regroupés sous le vocable collectif de distorsion, ont pendant longtemps été évalués avec des signaux d’entrée simplistes (des sons purs) et des index dérivés de la détection de certains sons, produits de la distorsion telle que la distorsion harmonique.

Les limites de telles mesures sont mises en évidence par l’absence de relation entre index de distorsion et performances subjective aussi bien qu’objective.

De nouvelles méthodes plus complexes prennent le relais, donnant des corrélations meilleures entre index obtenus, jugement subjectif de qualité et performances de reconnaissance de parole.

Elles souffrent encore de défauts tels que la complexité de leur formulation et l’appareillage nécessaire à leur obtention, le manque de spécificité du diagnostic qu’elles fournissent et leur inadéquation lorsque des procédés sophistiqués de traitement de signal sont mis en jeu.

Ce domaine de recherche prometteur n’est donc encore qu’à ses débuts.

Sans revenir sur les diverses étiologies de la surdité, des éléments sont essentiels ; ils découlent de la sémiologie, précisés par l’interrogatoire, la clinique et les diverses investigations.

Notion d’uni- ou de bilatéralité : c’est à travers les difficultés de localisation des sons dans l’espace et une difficulté de compréhension dans le bruit que cette situation peut être évoquée dès l’interrogatoire.

L’audiométrie tonale liminaire ne permet pas seule de juger des performances supraliminaires du patient sourd.

Notion d’évolutivité à laquelle il faut associer une recherche de surdité dans la famille.

Association avec une sémiologie otologique telle qu’un acouphène, dont on précise très exactement la nature avant que ne soit réalisée l’acouphénométrie.

L’interrogatoire précise encore la situation psychologique dans laquelle se situe le sujet vis-à-vis de son handicap, les antécédents otologiques personnels, les antécédents généraux.

Indications et résultats de l’application d’une aide auditive en fonction de l’âge :

A - Appareillage de l’enfant sourd porteur d’une surdité de perception :

Les motifs de consultation peuvent se regrouper en quatre catégories :

– la surdité est découverte au cours d’un dépistage systématique dans le cas d’une grossesse ou d’une naissance à haut risque ;

– les parents peuvent être inquiets par l’absence de réaction de l’enfant aux bruits divers de l’univers familier ;

– l’enfant présente un développement anormal du langage : absence de développement après un babil et une lallation normaux ou langage qui présente un retard net dans son évolution ;

– il peut s’agir enfin d’un enfant qui, à la suite d’un traumatisme, d’une infection méningée, accuse une surdité. Le retentissement de la surdité sur le langage est observé lorsque la surdité est bilatérale ; il est d’autant plus important que la surdité est plus profonde.

La première règle doit être de croire les parents et de mettre en route les différentes investigations audiologiques pour infirmer ou affirmer le diagnostic supposé de surdité.

La deuxième règle, lorsque le diagnostic est annoncé aux parents, est de mettre en route le processus de prise en charge dans le délai de 1 semaine, processus qui comporte l’éducation orthophonique et l’appareillage auditif.

Le premier principe est celui de l’appareillage précoce.

Actuellement, le diagnostic de surdité est fréquemment réalisé avant l’âge de 1 an.

L’appareillage se doit d’être prudent lorsque la courbe audiométrique pour chaque oreille n’est pas tracée avec précision.

Les investigations audiologiques ont chez l’enfant une importance très grande ; elles réclament des testeurs entraînés, maniant parfaitement l’examen audiologique clinique, les tests d’audiométrie conditionnée et la lecture critique des investigations électrophysiologiques.

Le deuxième principe est celui de l’appareillage systématique et bilatéral.

Le troisième principe est celui de l’utilisation d’une batterie de tests audiologiques qui permettent de parvenir à un diagnostic pour chaque oreille.

On ne peut appuyer une indication d’appareillage auditif sur les simples potentiels évoqués auditifs. L’utilisation de l’audiométrie conditionnée est indispensable.

Le quatrième principe est celui de la mise en route concomitante de la rééducation orthophonique et de l’appareillage auditif.

Le cinquième principe est celui du contrôle continu par l’audioprothésiste et par le médecin audiophonologiste.

Le contrôle porte sur l’appareil auditif proprement dit et une surveillance du gain et du niveau maximal de sortie (utilisation maximale de la dynamique sans inconfort) par l’audioprothésiste ; il porte aussi sur une surveillance de la courbe audiométrique par l’otorhinolaryngologiste tant il est vrai que certaines surdités sont évolutives.

Cas particuliers liés à l’âge :

L’appareillage de l’enfant très jeune, avant 3 mois, est difficile ; l’enfant a des phases de sommeil de durée très longue.

L’appareillage est utilisé pendant les phases d’éveil, pendant les contacts privilégiés de l’enfant avec sa mère.

L’appareillage d’enfants très jeunes relève de la décision des parents après les informations qu’ils ont reçu du médecin puis de l’audioprothésiste.

L’entrée de l’enfant sourd appareillé en maternelle au milieu des entendants se déroule habituellement dans de bonnes conditions.

La situation est différente lorsque l’enfant, entendant à la naissance, accuse une surdité évolutive nécessitant un appareillage auditif alors qu’il aborde le cours élémentaire deuxième année (CE2) ou le cours moyen première année (CM1).

Il faut quelquefois beaucoup de sens clinique, voire l’aide d’une psychologue ou d’un pédopsychiatre, pour éviter le phénomène de rejet. Le rôle de l’enseignant et des parents est dans ce cas essentiel.

Les difficultés rencontrées avec l’enfant appareillé depuis sa naissance se situe au moment de l’adolescence, moment de rejet par excellence ; une mauvaise oralisation est un élément négatif important.

* Cas particuliers liés à la pathologie otologique :

Dans le cas d’une surdité de transmission à conduit auditif externe normal, l’appareillage répond aux mêmes principes, c’est-à-dire celui de l’immédiateté et de la bilatéralité ; cette attitude est proposée dans le cadre d’une surdité de transmission bilatérale lorsqu’il n’existe pas de solution chirurgicale, ou que l’âge de l’enfant impose un report de l’acte chirurgical.

+ Otite séromuqueuse :

Elle peut survenir chez un enfant porteur d’une surdité de perception appareillée.

La sémiologie peut être une intolérance par hyperacousie douloureuse.

La mise en place d’un aérateur ne gêne pas l’appareillage dans la mesure où il n’existe pas d’otorrhée.

+ Surdité associée à d’autres handicaps :

Dans tous les cas d’une association à d’autres handicaps, intellectuel, moteur ou visuel, l’indication de l’appareillage auditif est impérative puisque plusieurs handicaps se potentialisent ; la correction de l’un des déficits a des retentissements bénéfiques sur l’autre ou les autres.

+ Risque d’aggravation de la surdité :

La question de l’aggravation de la surdité par la prothèse auditive ne doit pas se poser si le diagnostic est correctement établi et l’application correctement conduite.

Il existe des surdités évolutives par Cytomégalovirus ou de type génétique.

C’est la raison pour laquelle il convient de surveiller régulièrement l’enfant porteur d’aides auditives.

Il faut rappeler que l’appareillage d’un enfant avant 1 an doit être prudent car les cochlées sont fragiles et le degré exact de la perte de chaque oreille peut être encore à affiner.

+ Surdités de perception unilatérales :

Lorsque l’enfant présente une surdité de perception unilatérale et que l’écart entre l’oreille pathologique et l’oreille entendante est trop important, l’appareillage est impossible et inutile, provoquant plus de phénomènes de distorsion qu’une amélioration de la condition auditive.

L’appareillage est-il nécessaire lorsque l’enfant ne rencontre aucune difficulté au cours de la scolarité ?

Il est important de rappeler, qu’en champ libre, la courbe d’intelligibilité de l’enfant porteur d’une surdité unilatérale est normale.

Une surdité unilatérale n’a jamais empêché un enfant de poursuivre une scolarité normale.

Une éventuelle indication se trouverait posée lorsque l’enfant a des difficultés scolaires, des troubles d’attention ; la restauration d’une audition binaurale associée à une rééducation orthophonique permet à l’enfant de reprendre pied dans le cursus scolaire.

+ Surdités limites :

La surdité est bilatérale, elle n’est pas très importante.

Il peut s’agir surtout de courbes en « cuillère » avec une bonne conservation des graves et une remontée de la courbe sur les aigus.

La perte porte essentiellement sur la partie moyenne du champ, c’est-à-dire sur les fréquences conversationnelles.

Le bilan pour cet enfant comprend, comme pour tout enfant porteur d’une hypoacousie, un examen orthophonique approfondi en fonction d’un ensemble d’éléments portant sur le langage, les acquisitions scolaires (apprentissage de la lecture et de l’écriture) et le milieu sociolinguistique (importance du bain de langage), le quotient intellectuel.

Souvent ces enfants, examinés plus tardivement, présentent une lecture labiale compensatrice développée spontanément.

L’indication d’appareillage peut éventuellement être laissée en suspens ; la situation doit être expliquée et l’enfant surveillé annuellement.

Dans les cas où l’appareillage est prescrit, l’enfant ne le porte que pendant les heures de classe.

En conclusion, l’appareillage de l’enfant est délicat car il peut se situer entre l’intolérance et l’inefficacité.

L’intolérance peut être provoquée par une amplification trop forte, mais aussi par l’apparition, pendant la période automnohivernale, d’un épanchement dans l’oreille moyenne.

L’inefficacité peut être liée à une erreur de diagnostic, à la non-appréciation de la profondeur de la surdité, à une aggravation de celle-ci, à un défaut dans l’application prothétique.

Toute modification du comportement de l’enfant, tout arrêt des progrès de la rééducation doivent être analysés à la lumière des appréciations données par l’équipe de prise en charge qui comporte l’orthophoniste, le médecin otorhinolaryngologiste et l’audioprothésiste.

B - Prothèse conventionnelle versus implant cochléaire :

Actuellement, l’indication d’un implant cochléaire découle du mauvais résultat ou de l’absence de résultat d’une application prothétique.

L’enfant n’utilise pas ses prothèses ; sans implant, il serait conduit à n’user presqu’exclusivement de la gestualité et à s’éloigner de l’oralisation.

Des travaux ont été réalisés, comparant les résultats d’un implant cochléaire sur une oreille et d’une prothèse conventionnelle sur l’autre oreille.

L’utilisation de « liste ouverte » et de « liste fermée » montre que les résultats sont meilleurs avec l’implant cochléaire qu’avec une aide auditive conventionnelle.

Cependant, de tels travaux reposent sur un nombre de cas trop faible pour qu’il soit possible d’en tirer des conclusions.

De plus, liste ouverte et liste fermée testent la perception auditive, or ce qu’il est nécessaire de tester c’est le développement du langage.

Les indications de l’implant cochléaire chez l’enfant se sont étendues des surdités profondes et totales aux surdités sévères.

L’ouverture en direction des surdités sévères permet de modifier les indications dans les cas de demi-surdité évolutive appareillée.

Il était classique d’attendre une dégradation telle que l’aide auditive devienne inutilisable.

La mise en place de l’implant cochléaire doit être plus précoce.

Il ne convient pas d’attendre la disparition de tous les restes auditifs en audiométrie tonale liminaire.

En conclusion, le résultat de l’appareillage auditif de l’enfant dépend de la profondeur de la surdité, de la précocité du diagnostic, de la précocité de la prise en charge et des différents paramètres liés à l’environnement.

C - Indications et résultats de l’aide conventionnelle chez l’adulte :

L’appareillage n’est envisageable que pour les surdités chroniques, stables, de perception, cochléaires.

Dans quelques cas rares, l’indication peut porter sur une surdité de transmission ou une surdité mixte qui n’est pas accessible à un geste chirurgical.

L’appareillage est proposé pour les surdités bilatérales dont la perte est comprise entre une perte de 30 dB et des restes aux intensités élevées au-dessous de 80 dB.

Il ne s’agit que d’une approximation, car chaque indication doit être discutée en fonction d’un certain nombre de paramètres, et ses limites sont théoriques, aussi bien pour la limite inférieure que pour la limite supérieure.

Le patient adulte sourd vient consulter car il présente une gêne qui apparaît essentiellement dans le bruit.

Il dit entendre mais ne pas comprendre.

Il vient aussi consulter sous la pression de son entourage.

La baisse de l’acuité auditive peut s’accompagner d’acouphènes graves ou aigus.

Les désirs de celui qui vient consulter doivent être déterminés avec précision.

Ils sont abordés sur un plan fonctionnel et sur un plan esthétique.

L’aspect fonctionnel repose sur les investigations d’audiométrie tonale et d’audiométrie vocale.

Les courbes tonales doivent être fiables, reproductibles, confirmant le seuil lors d’examens qu’il ne faut pas hésiter à refaire.

L’audiométrie vocale est indispensable, oreilles séparées.

L’étude en champ libre de la compréhension dans le bruit apporte des éléments diagnostiques intéressants sur la discrimination et sur l’étendue de la dynamique.

Ces tests de discrimination permettent de juger d’une certaine façon les facultés d’intégration du patient.

D’autres examens peuvent être demandés tels les otoémissions acoustiques provoquées, l’audiométrie haute fréquence, l’audiométrie dans le bruit (test d’Elbaz).

Des informations anatomiques sont données par l’otorhinolaryngologiste : description du tympan et aspect de l’épiderme du conduit auditif externe.

La profession, avec les conditions de travail et le mode de vie, doivent être analysés avec soins.

L’environnement familial, qui est souvent demandeur, et l’environnement professionnel ont une répercussion sur le choix de l’appareillage auditif.

Le travail dans le bruit, dans des locaux humides, peuvent gêner le fonctionnement de l’aide auditive et même en interdire son port.

S’il existe des possibilités particulières de prise en charge pour les patients sourds défavorisés, l’aspect financier peut entrer en ligne de compte. L

’audioprothésiste réalise un appareillage adapté pour chaque patient et la solution proposée est très souvent un compromis car l’adéquation n’est pas toujours réalisée entre l’aide auditive mise en place et les aspirations du patient.

Le résultat de l’appareillage ne dépend pas seulement de la qualité de la prothèse et de son adaptation mais aussi du malentendant et de son entourage.

D’importants progrès ont été obtenus pour l’appareillage de l’adulte : l’avènement des aides numériques a accéléré cette tendance ; elles permettent une écoute plus aisée dans les conditions difficiles lorsque le rapport signalbruit n’est pas favorable.

La tendance actuelle est l’appareillage de l’adulte pour des surdités légères, redonnant au patient, dans des conditions professionnelles ou sociales, un confort auditif. Quant à l’aspect esthétique il est aussi pesant pour l’homme que pour la femme.

L’acceptation de contours d’oreille, s’il s’avère qu’ils représentent la meilleure solution, relève des capacités psychologiques de l’audioprothésiste.

D - Appareillage auditif de la personne âgée :

Le vieillissement est, avec l’exposition professionnelle au bruit, la cause la plus fréquente de la surdité.

La confrontation des données histopathologiques, c’est-à-dire recueillies chez des personnes décédées, et des courbes audiométriques observées de leur vivant, a conduit à distinguer différents types de presbyacousie selon la topographie des lésions.

On décrit des formes sensorielles par dégénérescence de l’organe de Corti, des formes nerveuses par perte du premier neurone, des formes striales par atrophie de la strie vasculaire, des formes cochléaires de nature indéterminée et centrale.

Il semble, dans la réalité, que l’atteinte porte non seulement sur la cochlée mais aussi, à des degrés variables, sur les voies et les centres.

L’étude psychoacoustique de la compréhension de la parole chez la personne âgée permet d’indiquer que l’audiométrie vocale recueillie dans le silence et les troubles de la compréhension dont se plaignent très souvent les personnes âgées dans la vie de tous les jours ne sont pas concordants.

Les personnes âgées ressentent des difficultés plus grandes à suivre une conversation en présence de plusieurs locuteurs ou d’une façon plus générale dans un environnement bruyant.

C’est la raison pour laquelle, dans l’indication d’une aide auditive chez la personne âgée, les tests d’audiométrie vocale dans le bruit trouvent une application intéressante.

Ce qui distingue, à courbe tonale égale, l’audition d’un sujet jeune et d’un sujet âgé apparaît dans l’étude de la sélectivité fréquentielle, de la résolution temporelle et de la compréhension de la parole dans des situations d’écoute défavorables.

La compréhension globale de la parole dans un milieu bruyant semble davantage affectée par la perte de sensibilité d’origine périphérique, tandis que l’aptitude à lever les ambiguïtés par la localisation de la source sonore et le traitement linguistique dépendent plus de l’âge que de la perte auditive.

Ces mécanismes de compensation, tout comme l’aptitude à supprimer l’écho dans une pièce à forte réverbération, sont probablement d’origine centrale.

Des travaux précisent l’influence des facteurs cognitifs dans la compréhension de la parole par la personne âgée.

Dans des conditions d’écoute difficile, telle la présence de bruit, les personnes âgées déficientes auditives sont capables de tirer partie du contexte sémantique pour atteindre une bonne compréhension (plus de 80 %), la tâche étant beaucoup plus difficile si elles ne disposent pas de ce contexte (moins de 60 % de reconnaissance exacte).

Ce résultat confirme le rôle attribué au contexte sémantique, dans la vie de tous les jours, chez la personne âgée.

Dans une situation d’écoute la plus inconfortable pour le malentendant (phrases à faible prédictibilité, mélangées à du bruit), les performances sont dégradées par trois facteurs statistiquement indépendant les uns des autres : l’âge, la perte auditive, l’intervalle entre les mots.

Ces études suggèrent que plusieurs déficiences peuvent s’ajouter les unes aux autres pour accentuer les difficultés de compréhension de la personne âgée dans la vie de tous les jours : moindre sensibilité auditive, plus grande dépendance à l’égard du contexte sémantique permettant à la suppléance mentale d’opérer, plus grande vulnérabilité face aux situations de communication qui requièrent un effort de mémorisation.

Les études conjointes de l’audition, de la mémoire, de l’attention et de la structuration du langage montrent des détériorations qui ne sont pas parallèles mais qui ajoutées les unes aux autres, créent une situation d’appareillage auditif difficile.

L’impact de la presbyacousie d’une personne âgée sur la vie de sa famille est souvent négligé.

Les difficultés que la personne âgée a ressenti en essayant de comprendre ce que ses enfants et petits-enfants ont dit lors d’une réunion de famille donnent souvent lieu à un sentiment de frustration entraînant une attitude de repli.

Les réactions de la personne âgée à sa déficience auditive, à plus forte raison si l’environnement familial ne fait aucun effort, conduit à une résignation trop souvent rencontrée.

L’appareillage de la personne âgée représente 80 %des appareillages auditifs.

L’indication repose sur un entretien préalable qui permet de savoir dans lequel des deux groupes la personne âgée peut être classée :

– la première population est constituée de personnes âgées dynamiques ayant une activité encore importante, désireuses de communiquer et sachant parfaitement ce qu’elles viennent demander.

Leurs exigences sont à la mesure de leur attente.

Il convient dès lors d’expliquer l’intérêt de l’appareillage mais aussi ses limites ;

– la deuxième population est constituée de personnes qui sont amenées pour un appareillage par leur entourage.

Il convient de distinguer les besoins exprimés par la famille et l’entourage proche d’une part, et ceux manifestés avec plus ou moins de spontanéité et de conviction par la personne âgée ellemême d’autre part.

L’entretien direct avec la personne âgée doit évaluer son appétence à la communication et identifier ses besoins réels.

Il est illusoire de vouloir appareiller une personne âgée contre son gré sous la pression de l’entourage. S’il n’y a pas d’adhésion lors de la première consultation, il est nécessaire de différer l’appareillage tout en apportant une documentation.

Les tests d’évaluation de la surdité doivent s’adapter dans leur rythme et leur durée aux capacités de la personne âgée dont les facultés de concentration et les vitesses de réponse diminuent.

Il ne faut pas hésiter à faciliter la passation des tests par des pauses de récupération, voire procéder en deux temps.

Ces tests ont plusieurs objectifs : collecter des informations audiologiques nécessaires à l’adaptation prothétique, distinguer les éléments relevant de l’amplification prothétique elle-même et ceux qui nécessiteront un soutien complémentaire.

Le choix prothétique est une étape importante de l’appareillage.

Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte : les aspects anatomiques, l’ergonomie de l’appareillage, qui doit être adaptée à la dextérité de la personne, et la stratégie de réglage qui influence le choix prothétique.

L’éducation prothétique est une étape fondamentale de l’appareillage.

L’apprentissage des différentes manipulations de l’aide auditive doit être complet et rigoureux.

Il faut que cet apprentissage soit pratique.

Le suivi prothétique est minutieux, régulier.

C’est de lui que dépend en grande partie le port permanent de l’appareillage.

Il suffit souvent d’un geste technique simple ou de quelques mots pour réactiver le port de l’appareillage.

C’est en étant attentif à cette notion de suivi que l’on peut espérer faire reculer le nombre d’aides auditives qui « appareillent » les tiroirs des tables de nuit.

L’évaluation des résultats est en partie objective en comparaison des résultats obtenus avec et sans appareillage mais elle n’est pas suffisante ; il faut la compléter par une évaluation subjective de la satisfaction du patient.

Chaque fois que c’est possible, il est intéressant de confronter l’autoévaluation du patient avec l’évaluation du (ou des) proche(s).

Ces évaluations portent à la fois sur des performances auditives dans des situations quotidiennes mais également sur l’évolution de la personne dans ses habitudes de communication : conversation, écoute des émissions de radio et de télévision, facilité du dialogue, autres activités telles que le cinéma ou le théâtre.

Suite

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