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Oto-rhino-laryngologie
L'aide auditive (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
 

 

L’aide auditive :

B - Les différents types :

1- Contour d’oreille :

C’est la forme la plus commune en Europe.

Un miniboîtier contenant tous les organes de l’aide est placé derrière l’oreille.

L’onde acoustique chemine vers le conduit auditif externe grâce à un tube plastique qui relie le contour d’oreille à l’embout placé dans le conduit auditif externe.

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Les avantages sont nombreux car les caractéristiques acoustiques des contours sont bonnes : ce miniboîtier peut accueillir des organes de qualité.

La puissance disponible avec ce type d’aide auditive permet, dans la majorité des cas, d’appareiller même des surdités profondes telles les prothèses surpuissantes de l’enfant. Un inconvénient existe : l’emplacement du microphone et le tube plastique qui contribuent à rendre le signal moins naturel ; actuellement, il n’y a pas de solution à cet inconvénient.

2- Aide intra-auriculaire :

Elle se présente sous la forme d’un embout contenant tous les organes de l’aide.

Deux grands types se distinguent, essentiellement par leur taille et leur positionnement dans l’oreille : les prothèses intraconduit et intraconque.

3- Aide intraconduit :

C’est la plus petite.

Elle se place à l’intérieur du conduit auditif externe.

Sa discrétion est un avantage certain.

La position du microphone et l’absence d’un tuyau plastique permettent le respect du naturel du son.

La miniaturisation est un inconvénient puisqu’elle implique de nombreux problèmes telles une puissance plus faible, une sensibilité à l’effet Larsen plus importante, une autonomie réduite des piles et une plus faible qualité des organes de l’appareil ainsi qu’une longévité plus faible.

La dextérité de manipulation demandée à l’utilisateur est en outre plus grande que pour les contours d’oreille.

4- Aide intraconque :

Elle est peu utilisée du fait de son esthétique particulière puisqu’elle s’insère dans la conque de l’oreille qu’elle occupe presque totalement.

Les avantages et les inconvénients sont les mêmes que pour la prothèse intraconduit ; néanmoins, les défauts de la miniaturisation sont de plus faible ampleur.

Le boîtier est en passe de disparaître du marché.

B - Structure :

Toute aide auditive comprend trois éléments essentiels : un capteur, un écouteur, un amplificateur.

1- Capteur :

C’est le microphone.

Celui-ci peut être dit « microphone céramique » ou « microphone à condensateur ». Quel que soit leur type, les microphones peuvent classiquement être montés de deux façons différentes :

– en capteur de pression, le message est le même, quelle que soit l’incidence du son ; le microphone est dit omnidirectionnel ;

– en capteur de gradient de pression ; suivant la disposition des tubes en entrée on obtient une incidence sonore privilégiée, en d’autres termes une directionnalité.

Les microphones peuvent être montés par pair, le deuxième microphone étant commutable pour obtenir une hyperdirectionnalité.

Une bobine d’induction est destinée à capter le champ magnétique émis par une boucle d’induction sur laquelle peuvent être connectés des appareils tels que le téléphone, la télévision, la radio.

Elle permet d’éviter l’étape acoustique lors de la transmission du message.

Une boucle d’induction est disponible sur la plupart des aides auditives.

Elle est montée en parallèle avec le microphone.

Ces deux capteurs peuvent être utilisés simultanément ou indépendamment.

2- Écouteur :

Tous les écouteurs utilisés dans les aides auditives sont électromagnétiques.

Le courant issu de l’amplificateur passe dans l’enroulement de l’écouteur, ce qui altère l’équilibre magnétique de l’ensemble.

L’enroulement vibre au gré des variations de courant. Un diaphragme solidaire de l’enroulement est chargé de convertir ce mouvement en ondes sonores.

3- Amplificateur :

Il est étroitement lié à l’écouteur qui constitue un de ses composants.

Ainsi, le nom de l’écouteur utilisé est le même que celui de l’amplificateur qui lui est associé.

Il existe trois grands types d’amplificateur, différents par leur mode de fonctionnement :

– l’amplificateur de classe A est constitué d’un simple transistor chargé de l’amplification ;

– l’amplificateur de classe B utilise deux transistors qui permettent le traitement séparé des alternances positives et négatives du signal, chaque transistor étant polarisé par un courant très faible ;

– l’amplificateur de classe D se distingue totalement des deux autres.

Il fonctionne sur le principe du découpage qui consiste à transformer le signal d’entrée en un signal rectangulaire haute fréquence dont le rapport de phase est proportionnel au signal d’entrée.

Ce signal peut être amplifié de façon très simple et injecté dans l’écouteur qui, grâce à ses limites de traitement des hautes fréquences, reconstitue spontanément un signal à l’image de celui d’entrée.

Il faut citer les avantages :

– amplificateur classeA : consommation indépendante du niveau de sortie ;

– amplificateur classe B : consommation nulle en l’absence de signal ;

– amplificateur classe C : consommation nulle en l’absence de distorsion.

L’évolution technologique a porté essentiellement sur le corps de la prothèse, c’est-à-dire la partie qui traite le message entre le microphone et l’écouteur.

Le traitement du signal, c’est l’adaptation du gain à tout instant, non seulement aux besoins du patient du fait de la multiplicité des réglages, mais aussi aux modifications des caractéristiques acoustiques de l’environnement.

L’adaptabilité de l’aide auditive est une réponse autant aux besoins du patient qu’à la prise en compte automatique et autonome de la variation des situations sonores du milieu environnant afin de privilégier de façon constante le confort et le rapport signal-bruit.

Le principe de fonctionnement d’une aide auditive et ses capacités doivent être différenciés selon qu’il s’agit d’une aide analogique à réglage numérique ou d’une aide véritablement numérique.

C - Principes de fonctionnement d’une aide auditive à réglage numérique :

Dans ce cas, le traitement du signal se fait de façon analogique, la partie digitale permettant de définir les valeurs discrètes des composants électroniques utilisés au sein de l’amplificateur.

Apparu en 1987, le réglage numérique des aides auditives a permis de remplacer les potentiomètres analogiques de l’amplification par un réglage effectué à l’aide d’une interface de réglage.

Une fois déconnecté de son microprocesseur de réglage, l’appareil redevient une aide auditive classique.

L’avantage est cependant considérable du fait de la miniaturisation et de la précision de la technique numérique.

L’utilisation du numérique autorise non seulement une multiplication des réglages mais également une plage de variation beaucoup plus grande.

La fiabilité des réglages lors du passage d’une aide auditive à l’autre permet une plus grande précision lors de l’adaptation prothétique.

D - Principes de fonctionnement d’une prothèse numérique :

L’élément essentiel qui différencie l’aide numérique de l’aide analogique est que les paramètres acoustiques digitalisés s’écrivent sous forme de chiffres et les modifications par rapport au signal d’origine consistent en une série d’opérations mathématiques effectuées au sein d’un microprocesseur.

L’aide auditive à réglage numérique capte le signal acoustique par l’intermédiaire d’un microphone.

Les réponses mécaniques de la membrane de ce microphone sont régulières et continues ; elles sont transformées en un courant électrique variant de la même façon que le signal mécanique.

Ce courant est ensuite traité par des composants électroniques analogiques.

Les traitements effectués se font sans discontinuité sous forme de modifications de courant électrique de façon à obtenir en sortie de l’amplificateur un signal électrique transformable en énergie acoustique par l’intermédiaire d’un écouteur.

L’aide auditive numérique capte l’énergie mécanique par un microphone semblable à celui de l’aide auditive analogique.

L’énergie électrique recueillie aux bornes de ce microphone est ensuite traitée par un convertisseur analogique-numérique qui transforme l’énergie électrique continue en une série discrète de chiffres.

Cette suite de valeurs binaires est ensuite traitée par un algorithme mathématique.

Les chiffres sortant du microprocesseur sont différents de ceux présentés à l’entrée et vont être retransformés en courant électrique grâce à un convertisseur numérique-analogique.

Pour le déficient auditif, la différence tient dans une meilleure perception subjective lors de l’utilisation de l’appareil numérique, du fait de la possibilité d’une souplesse et d’une vitesse d’adaptation plus grande et de la possibilité de traitement acoustique des bruits plus performants que dans une aide analogique.

En théorie toutes les fonctions utilisées actuellement dans les aides auditives conventionnelles ainsi que des fonctions nouvelles sont ou seront disponibles dans les aides auditives numériques : compression différente sur plusieurs canaux, filtrages, écrêtage, comparaison permettant une éventuelle différenciation bruit-parole.

Il existe cependant une limite technique qui est le nombre d’opérations à la seconde que peut fournir le processeur, nombre d’opérations limité par sa taille et sa consommation.

Mais il s’agit d’une limite théorique ; il faut compter avec le savoir-faire des créateurs d’algorithmes.

Il est possible d’utiliser les mises à jour successives d’un même programme informatique sur le même ordinateur jusqu’au jour où la vitesse et la mémoire vive de celui-ci deviennent insuffisantes.

Le parallèle peut être fait avec l’aide auditive de demain, ce qui impliquera une modification importante de la prise en charge du patient sourd.

E - Traitement du signal par compression :

La compression permet de modifier le gain de l’appareil auditif en fonction de l’amplitude de l’enveloppe du signal d’entrée ou de sortie ou d’un autre paramètre lié au signal.

Initialement, cette compression avait pour but unique de limiter le niveau maximal de sortie de l’appareil auditif, de façon à éviter d’atteindre le niveau d’inconfort du patient sans création de distorsion, comme le ferait un écrêtage.

Au fur et à mesure du développement de la technique électronique, l’analyse a pu se faire en modifiant les paramètres de la compression en fonction de la fréquence du signal, de son aspect temporel, de son intensité et, depuis peu, en fonction de la possibilité de différenciation statistique entre bruit et voix.

Différents types de compression existent : compression non linéaire, compression de type KAMP, évolution de la technique du réglage numérique par la multiprogrammation.

Du fait de la possibilité de mémoriser de façon numérique les réglages d’un appareil auditif, l’évolution logique est de mettre à la disposition du malentendant un choix d’amplifications en fonction du milieu dans lequel il se trouve.

Du fait des distorsions résultant de la pathologie de l’oreille interne, le besoin d’amplification, et surtout le rapport entre les fréquences graves et les fréquences aiguës, varient de façon statistique en fonction de la présence ou non d’un bruit parasite.

La courbe optimale d’amplification en présence d’un bruit grave implique la diminution de l’amplification de cette zone de façon à faire émerger la zone aiguë riche d’éléments de parole et d’éviter l’effet de masque de la zone grave sur la zone aiguë.

L’amélioration incontestable est la captation frontale privilégiant l’interlocuteur par rapport au bruit de fond parasite.

F - Autres possibilités des aides auditives numériques :

Les nouvelles possibilités offertes par les prothèses numériques actuellement proposées aux malentendants permettent d’entrevoir la faculté ultérieure d’utiliser la même prothèse avec des algorithmes de plus en plus performants.

Les progrès essentiels résident dans les possibilités d’une analyse prédictive du signal et une modification de l’amplification en fonction de l’évolutivité à court terme du signal d’entrée.

Actuellement, les systèmes numériques peuvent encore être considérés comme des systèmes fermés par rapport au potentiel ultérieur, le nombre théorique d’algorithmes à venir étant infini ; ceux-ci sont liés à la meilleure connaissance des besoins réels des déficients auditifs.

La vraie évolutivité se fera vis-à-vis de la possibilité de charger à l’intérieur du microprocesseur des programmes de plus en plus évolués au fur et à mesure de leur sortie sur le marché, jusqu’à saturation de la vitesse de traitement et des mémoires internes.

La révolution annoncée tiendra au fait que l’appareil sera vendu d’un côté et que l’audioprothésiste fera à part l’acquisition d’un logiciel introduit dans le microprocesseur de l’appareil auditif par une interface ; il sera donc possible de changer de technique sans éventuellement changer d’appareil.

Les données se rapportant à l’aide auditive évoluent actuellement rapidement au rythme des progrès de l’électronique et de l’informatique, rendant toute présentation obsolète à court terme sur l’ensemble des possibilités qui seront ultérieurement mises à la disposition des malentendants.

Il n’est pas jusqu’aux limites de l’appareillage qui sont repoussées de jour en jour tant dans le domaine des surdités légères que des surdités à pertes importantes ou présentant des distorsions majeures.

Le véritable gain pour l’aide auditive tient dans la satisfaction de plus en plus grande de la part des sourds qui sont appareillés.

La complexité du choix a beaucoup augmenté du fait de la poussée technologique, le nombre de combinaisons de paramètres réglables étant passé de quelques centaines à plusieurs centaines de millions aujourd’hui.

Trouver la solution idéale dans un nombre plus grand devient obligatoirement plus complexe.

L’audioprothésiste doit évoluer au rythme des progrès technologiques afin de procéder au choix de l’amplification la plus adaptée aux besoins spécifiques de chaque déficient auditif.

Les règles statistiques, bases du traitement du signal introduit dans les nouvelles méthodologies, ne correspond parfois pas à l’analyse effectuée dans le cadre de l’appareillage d’un patient donné.

G - Les investigations :

Selon l’article 510-1 de la loi 67-4 du 3 janvier 1967, la prescription d’une prothèse auditive requiert, d’un point de vue légal, la réalisation préalable d’un examen otologique et d’une audiométrie tonale et vocale.

Les circonstances sont différentes chez l’adulte et chez l’enfant.

1- Chez l’adulte :

Deux tests doivent être effectués par le médecin otorhinolaryngologiste afin d’établir le diagnostic de perte auditive et de porter l’indication de prothèse auditive : l’audiométrie tonale et l’audiométrie vocale.

* Audiométrie tonale liminaire :

Elle est réalisée en conduction aérienne, complétée d’une conduction osseuse en cas d’asymétrie auditive.

Un masquage de la meilleure oreille lors de l’audiométrie tonale mais aussi de l’audiométrie vocale est nécessaire.

La lecture d’un audiogramme tonal n’est pas celle d’une courbe mais d’un champ auditif.

L’audiométrie tonale intervient à plusieurs étapes de la prescription prothétique.

L’indication d’appareillage dépend avant tout de la gêne ressentie par le patient qui détermine la nécessité d’une audition meilleure et la présence d’un acouphène chronique.

L’audiométrie tonale n’est pas à elle seule l’élément déterminant, mais si l’on veut définir un critère tonal pour l’appareillage, on peut considérer que toute personne subissant une perte supérieure à 30 dB sur le 2 000 Hz et les autres fréquences plus aiguës peut bénéficier d’un appareillage auditif.

En cas de perte sur les fréquences moyennes ou graves, une perte moyenne sur les fréquences de 35 dB entre 500 et 2 000 Hz constitue une indication d’appareillage auditif.

L’examen audiométrique appuie le diagnostic étiologique.

Il permet aussi, par la surveillance de la courbe, d’indiquer la fixité de la perte, son caractère évolutif ou fluctuant.

* Audiométrie vocale classique :

Elle est pratiquée en cabine insonorisée et est obligatoire.

Trop souvent négligée, l’audiométrie vocale est pourtant indispensable.

Elle évalue la gêne sociale du patient.

L’intelligibilité de la parole peut différer d’une oreille à l’autre, alors que les seuils en son pur sont égaux.

L’audiométrie vocale rend compte non seulement de la perte auditive telle qu’elle s’inscrit sur la courbe de seuil mais aussi des distorsions supraliminaires.

L’audiométrie vocale donne l’image de la meilleure intelligibilité puisque l’examen est réalisé en cabine sourde, au casque ou en champ libre et qu’elle ne rend pas compte de la réalité de l’intelligibilité lorsqu’il existe un bruit de fond.

C’est la raison pour laquelle un recours à l’audiométrie vocale dans le bruit est intéressant.

L’audiométrie vocale fait penser, lorsque l’intelligibilité s’effondre aux fortes intensités, à la présence d’un recrutement, c’est-à-dire d’une atteinte endocochléaire.

Un décalage entre la courbe tonale et la courbe vocale fait suspecter une atteinte rétrocochléaire.

En cas de perte auditive bilatérale asymétrique, le recours pour l’audiométrie vocale aux techniques d’assourdissement est indispensable.

D’autres tests méritent-ils d’être utilisés lorsqu’on se trouve dans l’hypothèse d’une prescription d’aide auditive ?

* Tympanométrie :

Elle est indiquée si l’audiogramme tonal avec conduction osseuse montre une composante transmissionnelle.

L’étude du réflexe stapédien sur différentes fréquences peut orienter vers une atteinte rétrocochléaire ou, lorsqu’il existe un écart entre seuil de perception tonal et gain de moins de 50 dB, vers un recrutement (test de Metz).

* Potentiels évoqués auditifs :

Ils sont indiqués pour éliminer une atteinte rétrocochléaire qui est une contreindication formelle à un appareillage.

* Acouphénométrie :

Dans le cadre de l’audiométrie tonale, la caractérisation d’un acouphène subjectif peut être intéressante.

On mesure alors la hauteur tonale de l’acouphène soit par comparaison, soit par l’utilisation du masque (acouphénométrie).

On mesure aussi l’intensité de l’acouphène lorsque sa fréquence a été établie par comparaison.

* Audiométrie vocale dans le bruit :

Elle objective la gêne réelle du patient, en particulier ses difficultés de compréhension dans le bruit.

La méthode proposée par Elbaz consiste à déterminer, par une audiométrie tonale dans le silence, l’intensité minimale pour laquelle l’intelligibilité est de 100 %, puis le niveau de la voix est fixé à 10 dB au-dessus de cette intensité minimale et le bruit blanc est ajouté à intensités croissantes de 5 dB.

Les résultats sont interprétés par comparaison avec des valeurs normatives qui doivent être établies pour chaque dispositif.

L’étude de l’intelligibilité dans le bruit, mesurée sans prothèse, permet de prédire l’intelligibilité dans le bruit avec prothèse.

Elle permet aussi de suivre l’évolution de l’audition d’un patient de façon plus précise que l’audiométrie tonale, et vient heureusement compléter le tracé de la courbe d’intelligibilité.

* Otoémissions acoustiques provoquées :

Elles peuvent être utilisées chez l’adulte chez lequel les seuils audiométriques sont fiables.

L’absence d’otoémissions, malgré une perte auditive sur la meilleure fréquence inférieure à 40 dB, oriente, en l’absence de facteur transmissionnel, vers une atteinte étendue des cellules ciliées externes.

Une telle dysfonction pourrait expliquer des difficultés de sélectivité fréquentielle et une mauvaise intelligibilité dans le bruit.

* Tests psychoacoustiques spécifiques :

Ils permettront de mettre en évidence les distorsions responsables de la baisse d’intelligibilité de la parole.

Ils représentent une étape importante dans le choix d’une prothèse auditive.

La distorsion d’intensité la plus connue est le recrutement.

Parmi les tests classiques de recrutement, le plus facile à utiliser est le test de Metz.

L’évaluation du recrutement se fait aussi en mesurant le seuil subjectif de confort et le seuil subjectif d’inconfort.

La graduation subjective de la sonie en catégorie comme le LGOB (loudness growth in half-octave bands) est utilisé par certains logiciels d’adaptation prothétique.

Il est également intéressant, pour évaluer les distorsions d’intensité, de mesurer les seuils différentiels d’intensité et la sommation de la sonie.

La sélectivité fréquentielle est la capacité du système auditif à distinguer les sons simultanés de fréquence différente.

La mesure de la sélectivité fréquentielle requiert des procédures longues et un matériel spécifique.

Il est possible de mettre en évidence des anomalies de sélectivité fréquentielle qui peuvent expliquer une gêne dans des environnements réverbérants.

Deux caractéristiques temporelles sont intéressantes à évaluer pour l’appareillage :

– la résolution temporelle qui est la capacité de détection de l’intervalle de temps entre les sons successifs ;

– l’adaptation qui est la diminution progressive et la perception d’un son continu au-delà de quelques minutes.

Des tests auditifs centraux existent parmi les épreuves vocales sensibilisées : ce sont essentiellement le test d’intégration de Lafon, le test dichotique avec des mots dissyllabiques et l’identification de phrases synthétiques.

Ces tests centraux peuvent avoir un intérêt d’orientation diagnostique vers une lésion centrale et établir un pronostic prothétique.

2- Examen audiologique de l’enfant :

L’examen audiologique de l’enfant est d’autant plus important que le diagnostic de surdité débouche sur une prise en charge immédiate.

Cette prise en charge comporte la mise en route d’une éducation par un orthophoniste et un appareillage bilatéral.

Cet appareillage est délicat, car il convient d’apprécier la perte auditive sur chaque oreille.

Un appareillage avec un gain insuffisant est inefficace. Un appareillage avec un gain trop important est nocif et contribue au rejet par l’enfant de l’aide auditive.

Si l’on veut aboutir à un diagnostic fiable, l’investigation audiologique de l’enfant doit être réalisée selon un protocole qui ne souffre pas d’exception dans son déroulement.

* Tests cliniques :

L’investigation commence toujours par des tests cliniques.

Le matériel sonore est celui d’instruments musicaux utilisés à faible ou forte intensité dont les spectres sont en trois zones, celles des graves, des moyens, des aigus.

À côté des instruments musicaux, les bruits familiers tels que papier froissé, bruit d’une cuillère dans une tasse, tapotement sur une surface résonnante sont importants.

La voix reste le matériel sonore dont on peut à volonté modifier l’intensité.

Audiométrie conditionnée dite aussi audiométrie comportementale : deux tests sont décrits depuis longtemps : le peep show box mis au point par Dix et Hallpike et le ROC de Suzuki.

L’audiométrie conditionnée peut être réalisée en champ libre mais aussi au casque, permettant une étude de la conduction aérienne oreille séparée mais aussi en conduction osseuse.

Cette audiométrie suppose un testeur entraîné.

On parvient ainsi à obtenir une courbe audiométrique oreille séparée avant l’âge de 1 an, encore faut-il que les conditions favorables soient réunies, que l’enfant soit « apprivoisé », qu’il ne présente aucun trouble neurologique ni aucun trouble psychologique majeur.

La précision de la mesure est de plus ou moins 10 dB.

Il est quelques cas où il est utile de recourir à l’électrophysiologie et particulièrement à la mesure des potentiels évoqués auditifs précoces.

La stimulation est réalisée avec des clicks d’intensités différentes.

L’examen doit être réalisé dans des conditions très rigoureuses.

Il convient d’interpréter un tracé plat avec la plus extrême prudence.

Il faut savoir que, lorsqu’il existe une surdité profonde ou une surdité avec des restes au-dessous de 90 dB et dont la perte est supérieure à 100 dB sur 4 000 Hz, le tracé des potentiels évoqués auditifs précoces est un tracé plat.

L’exploration porte exclusivement sur les fréquences au-dessus de 1 kHz.

L’impédancemétrie est utile.

Elle est précédée par une otoscopie qui vérifie l’intégrité du tympan.

Elle permet de faire le diagnostic simple d’otite séromuqueuse, qui modifie les tracés des autres investigations.

L’impédancemétrie comporte deux parties : une courbe de tympanométrie qui permet d’indiquer essentiellement chez l’enfant l’absence d’otite séromuqueuse, l’absence de disjonction de la chaîne ossiculaire, mais la courbe reste normale en cas de fixation de la chaîne ossiculaire.

Le réflexe stapédien est intéressant à mesurer, mais il ne saurait à lui seul constituer un procédé de mesure de la fonction auditive.

Les otoémissions acoustiques provoquées ont leur intérêt pour le dépistage de la surdité de l’enfant.

Après avoir réalisé une tympanométrie qui affirme l’absence d’otite séromuqueuse, on peut savoir si l’audition se situe entre zéro et 30 dB.

Laissons de côté les cas rarissimes de surdité rétrocochléaire de l’enfant.

Ces différentes investigations doivent avoir une concordance parfaite.

En cas de discordance, il est important de recommencer les investigations.

Actuellement, il est possible, avec les examens audiologiques dont on dispose, de classer les surdités de l’enfant en surdité profonde, surdité sévère, demi-surdité, surdité légère et de donner à l’audioprothésiste des indications nécessaires à un appareillage conforme.

Prothèse à conduction osseuse :

La prothèse à conduction osseuse se présente sous deux aspects.

Il peut s’agir d’un vibrateur remplaçant l’écouteur, placé sur la mastoïde et maintenu par un serre-tête. Les deux cochlées reçoivent les messages transmis par le vibrateur.

Dans le cas d’un adulte, le vibrateur peut être intégré dans l’extrémité d’une branche de lunettes.

Le deuxième type est la prothèse ostéointégrée.

L’aide auditive par conduction osseuse est placée directement sur une fixture ostéo-intégrée dans l’os temporal en arrière de l’oreille externe.

La prothèse par conduction osseuse traditionnelle trouve son indication chez l’enfant, dans le cadre particulier des aplasies majeures bilatérales des oreilles externe et moyenne avec une surdité de transmission pure ou légèrement labyrinthisée.

L’application doit être très précoce.

Les résultats sont d’autant meilleurs qu’il n’existe pas d’atteinte cochléaire.

Vers l’âge de 7 ans, lorsque le premier cycle de scolarité commence, le serre-tête est mal supporté par l’enfant ; c’est l’âge auquel un appareillage par conduction osseuse directe ostéo-intégré peut être envisagé.

La création, par la chirurgie fonctionnelle, de néoconduits permet éventuellement une reprise ultérieure d’un appareillage par voie aérienne.

Les indications de la prothèse à ancrage osseux chez l’adulte résulte des impossibilités ou des insuffisances d’une prothèse par voie aérienne.

Ces impossibilités seraient des oreilles otorrhéiques ou des cavités d’évidement instables.

En fait, les indications chez l’adulte sont rares.

Faut-il poser une indication d’un appareillage bilatéral en conduction osseuse directe ?

Ce type d’appareillage redonnerait une possibilité de localisation spatiale et une meilleure intelligibilité dans le bruit.

La prothèse avec pilier ostéo-intégré impose un geste chirurgical et des soins du scalp autour du pilier.

Acouphènes et prothèse auditive :

La situation est différente selon qu’un patient vient consulter pour acouphène et se présente avec des seuils normaux (c’est le cas le plus rare) ou qu’il vient consulter pour des acouphènes, signe d’une atteinte de l’organe de Corti.

Il peut s’agir aussi de sujets venus consulter pour une hypoacousie et dont l’interrogatoire indique la présence d’acouphènes qu’ils supportent plus ou moins bien en fonction des circonstances, en fonction aussi des variations d’intensité de ces derniers.

Divers appareillages sont disponibles pour la prise en charge thérapeutique des acouphènes : l’aide auditive, les masqueurs d’acouphène et les générateurs de « bruit blanc ».

Ils mettent probablement en oeuvre des mécanismes physiologiques différents.

Quoi qu’il en soit, le traitement de l’acouphène dans tous ces cas s’appuie sur le « masquage » par un son ou des sons extérieurs.

Le masquage de l’acouphène par un stimulus acoustique se distingue de celui de stimulus sonore, en particulier dans le cas de l’acouphène, les courbes d’accord sont généralement plus larges ; de plus, les sons masqués présentés en controlatéral peuvent s’avérer très efficaces et un son pur de bas niveau peut masquer un acouphène correspondant à une bande large, ce qui n’est jamais vrai pour un stimulus externe.

Ces différences sont supposées résulter d’un certain nombre de faits : le lieu de l’interaction entre le son à masquer et le masque serait, dans le cas de l’acouphène, assez haut situé dans les voies nerveuses où l’acouphène en lui-même résulte d’une lésion rétrocochléaire.

En dépit de ces différences, le traitement par masquage repose sur l’analogie des processus neurophysiologiques mis en jeu dans les deux cas.

Il suppose qu’une partie des mécanismes impliqués dans le masquage d’un stimulus acoustique par un autre pourrait aussi intervenir sur l’acouphène pour le rendre inaudible ou au moins diminuer son intensité.

La présentation de stimuli sonores active les fibres nerveuses de la périphérie jusqu’au cortex.

La présentation simultanée d’un son masquant met en jeu les mêmes canaux neuronaux.

Quand ces derniers sont occupés par le son masquant, ils ne sont plus disponibles pour véhiculer la décharge correspondant au stimulus, ce qui se traduit par un masquage de ce dernier.

Le mécanisme neurophysiologique du masquage prend fin à l’arrêt du son masquant ; le canal neuronal n’étant plus occupé, le stimulus sonore est de nouveau entendu.

Cependant, à l’arrêt du son masquant pendant un court laps de temps, les effets résiduels subsistent dans la décharge des fibres correspondant aux fréquences du stimulus externe.

L’activité spontanée de la fibre nerveuse est diminuée, ces effets peuvent s’expliquer par une déplétion en neurotransmetteurs synaptiques.

La présence continue ou répétée d’un stimulus peut s’accompagner d’une adaptation de la réponse nerveuse, ce qui aboutit généralement à une diminution de la sensation qui disparaît progressivement dans le bruit de fond.

On parle d’habituation.

Le temps nécessaire à sa survenue est très variable selon les individus et dépend de différents facteurs dont la réaction psychologique à la sensation perçue.

Le principe est donc une prise en charge du patient acouphénique destinée à promouvoir le phénomène d’habituation.

L’habituation est facilitée par l’audition pendant plusieurs jours, pendant plusieurs heures par jour, et durant plusieurs mois, de bruits émis par un générateur de « bruit blanc » à une intensité telle qu’elle laisse l’acouphène audible au-dessus de lui.

Le but recherché est l’habituation au « bruit blanc » qui doit aller de pair avec l’habituation à l’acouphène, les mécanismes neurophysiologiques responsables de l’habituation aux simuli auditifs étant présumés s’appliquer aussi à l’acouphène.

1- Masqueurs d’acouphène :

Bien que ce type d’appareillage, dont l’effet est fondé sur le seul phénomène de masquage, ne semble pas très apprécié des patients, il en aide quelquesuns.

Les bandes larges sont plus efficaces que les bandes étroites et sont mieux tolérées.

2- Générateurs de « bruit blanc » :

La prescription de ces appareils s’intègre dans une prise en charge de type thérapie d’habituation, laquelle est fondée sur deux types d’intervention complémentaires.

La première consiste à informer le patient sur l’origine et le devenir de l’acouphène, la seconde est l’introduction de bruit de fond de faible intensité.

Dans une pièce calme, acouphène et bruit de fond doivent être audibles.

3- Aide auditive proprement dite :

C’est certainement la meilleure thérapeutique possible.

Elle peut en effet réduire la gêne liée à l’acouphène en améliorant la communication, en augmentant la capacité à communiquer.

Le phénomène d’habituation trouve là sa place.

L’aide auditive a alors un double but : traiter la perte auditive et réaliser un excellent masquage de l’acouphène.

Il est certain que l’arrivée dans l’éventail des aides auditives à la disposition du patient sourd, des prothèses numériques, va permettre un accès beaucoup plus efficace au traitement par l’aide auditive des acouphènes accompagnant une surdité.

L’aide auditive permet une régulation des niveaux d’intensité grâce à la compression.

Elle permet de diminuer l’aggravation de l’intensité des acouphènes que peut provoquer le bruit.

L’application prothétique :

La loi du 3 janvier 1967 décrit l’appareillage auditif de la façon suivante : « L’appareillage auditif comprend le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficient de l’ouïe appareillé ».

La délivrance de chaque appareil de prothèse auditive est soumise à la prescription médicale préalable et obligatoire du port d’un appareil après examens otologique et audiométrique tonal et vocal.

Le code européen de déontologie, voté en 1988 par l’association européenne des audioprothésistes, s’appuie sur ce texte pour définir l’appareillage ; il insiste sur l’accompagnement humain et le soutien psychologique.

Est audioprothésiste celui qui, sur la base d’une formation audioacoustique complète, titulaire du diplôme d’État d’audioprothésiste, pratique la correction des déficiences de la fonction auditive par des dispositifs mécaniques et électroacoustiques suppléant à ces déficiences.

La vente d’appareils de correction auditive ne peut être dissociée de l’appareillage réalisé par l’audioprothésiste.

Ainsi définie, l’application prothétique évite les risques audiologiques que représenterait pour un patient le port incontrôlé d’un appareil de correction auditive avec une surcorrection générale ou de certaines zones fréquentielles provoquant des lésions par traumatisme sonore, ou avec une sous-correction de certaines zones fréquentielles créant une privation sensorielle et une limitation de l’acquisition du langage chez l’enfant.

Il pourrait aussi s’agir d’appareillages réalisés sur des surdités de transmission pour lesquelles la chirurgie apporterait un résultat satisfaisant, ou pire l’appareillage sur un neurinome de l’acoustique.

L’appareillage est effectué sous la responsabilité entière et en présence effective et physique de l’audioprothésiste.

Le premier acte de la démarche prothétique est fait par le médecin otorhinolaryngologiste lorsqu’il pose l’indication d’un appareillage auditif.

La façon de présenter la nécessité d’appareiller les deux oreilles sourdes avec conviction oriente et conditionne déjà le malentendant vis-à-vis de son appareillage.

Une prescription positive et dynamique permet aux malentendants de percevoir l’appareillage comme une solution à part entière et non comme une fatalité.

1- Entretien préprothétique de l’audioprothésiste :

Il comprend deux phases : une phase déclarative dans laquelle émergent les motivations premières du malentendant ainsi que ses réticences ; la situation de l’environnement vis-à-vis de l’appareillage est détaillée.

La phase investigative comporte des questions précises qui permettent d’évaluer la gêne sociale et de faire formaliser, par le malentendant, la gêne ressentie lors de situations précises, ce qui permet d’éclairer la diversité et l’importance du handicap social.

2- Examens préprothétiques :

Ils ont pour but de qualifier et de quantifier la surdité du patient d’un point de vue fonctionnel.

Il existe une batterie de tests.

Il est impossible de les utiliser tous systématiquement.

Il convient de faire un choix parmi ces tests en fonction de l’entretien préalable et de situations de gêne auditive décrites par le patient, des objectifs de réhabilitation, de la méthode d’appareillage utilisée, des possibilités de l’aide auditive envisagée.

Il existe une base incontournable qui est l’audiométrie tonale et vocale.

3- Tests psychoacoustiques :

Ils prennent une place de plus en plus importante pour l’audioprothésiste.

Les mesures d’échelle de sensation sonore font partie intégrante de la démarche prothétique.

Elles interviennent dans le choix et le réglage de la compression.

Ce sont de ces mesures et du réglage que dépend la qualité de la sensation chez le patient appareillé.

Le choix prothétique est une étape importante.

Des possibilités techniques de l’appareillage choisi vont dépendre les compensations possibles.

Le choix final sera la résultante d’une analyse technique, et audiologique d’une part et de la discussion avec le patient d’autre part.

L’analyse audiologique et environnementale donne les conditions techniques nécessaires : gain, filtre, niveau de sortie, nombre et types de compression.

L’équipement est d’autant mieux accepté par le patient qu’il a été compris mais aussi qu’ont été expliquées ses limites.

Au terme d’appareillage bilatéral, il faut substituer celui d’appareillage stéréophonique ; il est important de faire comprendre aux patients qu’il ne s’agit pas d’un deuxième appareil mais d’un équipement à part entière.

Il faut bien expliquer le rôle et le mode de fonctionnement de la stéréophonie dans l’audition en milieu bruyant, dans la localisation spatiale et dans la perception d’une source sonore éloignée.

Quant à la question « contour-intra », elle ne doit jamais se poser en termes exclusif d’esthétique mais bien en termes de qualité de réhabilitation.

Il existe une grande diversité de méthodes d’appareillage.

Celles-ci s’appuient sur des examens variés allant de la tonale seule jusqu’à des échelles d’intensité en passant par des études phonétiques.

Le choix d’une méthode d’appareillage pourra se faire en fonction des habitudes de travail, du type de surdité, du type d’appareillage choisi, du logiciel de programmation des appareils.

Il n’existe pas de méthodes absolues de réglage, c’est la raison pour laquelle la phase d’ajustement final des réglages est indispensable.

La mise en place de l’appareillage est double : l’embout ne doit entraîner aucun phénomène d’inconfort ; il doit être étanche pour éviter l’effet Larsen.

Pour l’aide auditive proprement dite, on veille à ce que les premiers réglages soient confortables, qu’ils ne génèrent aucune intolérance.

Ce premier contact avec l’appareillage est primordial.

L’informatique trouve là une place prépondérante, facilite et améliore la mise en place de l’aide auditive.

L’évaluation des résultats est quantitative à travers des examens audiologiques et qualitative dans la comparaison de l’aptitude à entendre et à comprendre avant et après appareillage dans la vie courante.

L’appareillage auditif a pour objectif l’amélioration de la qualité de la vie du malentendant ; il s’agit là d’une notion très subjective.

Le suivi prothétique est indispensable au port permanent de l’appareillage et doit être programmé dès la mise en place des aides auditives.

Ce suivi prothétique comprend un contrôle technique et préventif de l’appareillage avec les tâches de maintenance et d’entretien.

Il comporte aussi un contrôle du port permanent des aides auditives et de l’attitude du patient vis-à-vis de ces aides.

A - Aspects administratifs :

Pour être commercialisés, les appareils de correction auditive doivent avoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) qui est obtenue par un certificat attestant leur performance ainsi que leur conformité à des exigences essentielles concernant la sécurité et la santé des utilisateurs.

Ce certificat est symbolisé par le logo CE figurant sur l’appareil.

Les appareils électroniques correcteurs de la surdité sont des dispositifs médicoactifs non implantables de type 2a définis dans le Code de la santé publique aux articles L665-1 à 9.

Lorsqu’une prothèse auditive est inscrite au tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS), le tarif au catalogue du fabricant-importateur est soumis au contrôle de l’administration selon les modalités des arrêtés du 6 mai 1997 et du 17 mars 1988.

Ce dernier arrêté s’applique également au prix de vente de l’audioprothésiste.

Le taux de TVA est le taux réduit de 5,5 % en vertu de l’article 24 de la loi de finances pour 1988.

Si la prothèse auditive n’est pas inscrite au TIPS, son tarif est déterminé sous la seule responsabilité des entreprises qui la commercialisent.

Le taux deTVA applicable dans ce cas est le taux normal de 20,6 %.

La liste des appareils inscrits au TIPS ainsi que leurs tarifs de responsabilité font l’objet d’une parution au Journal Officiel par voie d’arrêté.

Cette inscription est faite pour une durée de 5 ans.

Si l’audioprothésiste est un auxiliaire médical inscrit au Code de la santé publique, son activité est également régie par les dispositions du Code du commerce.

À ce titre, il lui est possible de faire une information à caractère commercial sur son activité et les produits qu’il distribue.

B - Accessoires d’aide à la communication :

Ils sont conçus pour étendre le champ d’application des systèmes de correction auditive et s’appliquent surtout à des situations acoustiques particulières ou difficiles. Ils sont précieux en présence d’obstacles à la communication tels que le bruit, la distance ou la réverbération.

Les accessoires d’aide à la communication sont basés sur le principe suivant : un capteur prélève le signal au voisinage de la source sonore ; le signal utile transite via un canal de transmission peu ou pas soumis aux influences des sons perturbants ; le signal transmis est injecté dans l’appareil du malentendant via une interface appropriée ou lui est directement présenté à l’oreille.

On utilise la transmission par câble, la transmission par ondes radio (FM), la transmission par infrarouges, la transmission acoustique (système directionnel), la transmission optique (signalisation lumineuse).

Les microphones peuvent revêtir différentes présentations : microphone à main dit microphone de conférence, microcravate, microémetteur.

Pour écouter la radio, la télévision ou tout autre appareil de reproduction sonore, il est presque toujours possible de se brancher directement sur une sortie auxiliaire.

Cette solution présente l’avantage de s’affranchir totalement du milieu ambiant et de ses perturbations potentielles : l’entrée audio donne directement accès à l’entrée électrique de l’amplificateur de l’aide auditive.

Pour injecter le signal dans l’aide auditive, il faut disposer de l’interface appropriée.

Il s’agit d’un sabot-audio sur lequel l’accessoire, ou un récepteur à face externe, est connecté directement par câble.

L’accessoire peut fonctionner seul ou en parallèle avec le micro de l’aide auditive.

Les plus récents développements technologiques permettent aujourd’hui d’intégrer totalement un récepteur FM miniature dans un sabot-audio.

Cette dernière solution est promise à un grand avenir car elle dispense l’utilisateur de toutes liaisons par câble et peut s’adapter sur de nombreux appareils auditifs existants.

Couplage magnétique : il est également possible d’utiliser la bobine d’induction de l’aide auditive pour recevoir le signal issu de l’accessoire.

Il faut alors utiliser une bobine émettrice qui peut être posée contre l’aide auditive ou se présenter sous différentes autres formes tel un collier magnétique.

Ce mode de liaison est utile lorsque l’aide auditive ne comporte pas d’entrée audio.

Selon les appareils, la fonction téléphone seul ou téléphone plus microphone est disponible.

L’écoute au casque est la dernière possibilité qui permet de recevoir le signal sans aide auditive.

Son inconvénient majeur est que le malentendant ne bénéficie pas de la correction spécifique de ses appareils auditifs.

Un cas d’application très important des accessoires audio, en l’occurrence le système FM, est l’éducation des enfants malentendants soit dans des classes spécialisées, soit dans des classes normales.

Le professeur porte un microcravate et un émetteur ou un microémetteur, l’enfant porte des récepteurs calés sur la même fréquence et reliés à l’appareil auditif par câble.

Le choix judicieux des fréquences de transmission permet d’équiper des classes voisines sans risque d’interférence.

Certaines salles de spectacle et autres lieux publics sont équipés de boucles magnétiques.

Il suffit aux malentendants de commuter leur appareil dans une position téléphone ou téléphone plus microphone pour recevoir directement le signal transmis par rayonnement magnétique.

Outre des appareils spéciaux tels des téléphones amplificateurs, des sonneries amplifiées, il existe plus d’une gamme de systèmes auxiliaires.

Le principe consiste à transformer le signal acoustique en un signal lumineux ou vibratoire.

D’autres dispositifs utilisent aussi des suppléances visuelles pour pallier la surdité, comme par exemple le sous-titrage des émissions télévisées, le vidéophone, le Minitel « message », internet (e mail).

La multitude d’accessoires d’aide à la communication souligne la nécessité d’exploiter toutes les ressources technologiques et toutes les capacités des malentendants pour surmonter le handicap auditif, rompre l’isolement et assurer la sécurité.

Les progrès technologiques s’appliquent aussi largement à ces systèmes qui gagnent en efficacité et en discrétion.

C - Prothèses d’oreille moyenne implantables :

Il faut mettre à part les stimulateurs de l’os temporal tels qu’ils sont décrits sous le nom de prothèse auditive à ancrage osseux.

Les prothèses d’oreille moyenne implantables sont celles qui sont couplées à la chaîne ossiculaire.

Elles sont différentes selon le type du stimulateur.

1- Système piézoélectrique :

Il a été développé à partir de 1980 par Suzuki etYanaguhara qui ont utilisé un vibrateur piézoélectrique, en fait une céramique bimorphe.

La prothèse est totalement implantable.

Elle comprend un microphone placé sous la peau du conduit auditif avec un amplificateur et une batterie située dans une cavité de mastoïdectomie.

La recharge des piles et la recharge de la batterie se fait par induction au moyen d’une bobine externe en regard du processeur interne.

Cette prothèse totalement implantable est encore à l’étude au Japon.

Il est certain que la mise en route de ces programmes est basée sur les inconforts de l’aide auditive par voie aérienne, à savoir l’occlusion du conduit auditif externe, l’effet Larsen, une qualité sonore qui n’est pas totalement naturelle.

Le nombre de patients opérés est trop faible pour que l’on puisse parler de résultats.

Les patients déclarent avoir une audition claire, naturelle, même dans une ambiance bruyante, sans interférence sonore.

2- Système électromagnétique :

Il permet de compenser certains défauts des appareils piézoélectriques notamment le couplage avec la tête de l’étrier ou avec la platine.

Ces prothèses comprennent un aimant implanté et une bobine électromagnétique d’induction.

L’aimant implanté peut être rattaché aux osselets ou à la fenêtre ronde.

La bobine d’induction est placée dans le conduit auditif externe ou implantée dans le rocher.

Ce système a été expérimenté par Maniglia, Heide, Baker, Kartuche et Tos.

Les implants électromagnétiques représentent la troisième façon de transmettre la vibration sonore aux osselets.

Ils sont développés par Frederickson.

Le transducteur est connecté à une bobine externe qui le stimule de manière transcutanée.

La partie électromagnétique est directement au contact de la chaîne ossiculaire par une de ses extrémités appelée sonde.

Compte tenu des contraintes liées à la physiologie du tympan, les appareils couplés à la membrane tympanique sont restés au stade expérimental entre les mains de Perkins. Certains appareils ont été proposés stimulant directement la capsule otique (Spindel, Dumon,Welling et Barnes).

Plus intéressante est la prothèse présentée par la firme Symphonix Devices sous le nom de SymphonixVibrant Soundbridge.

Ce système est une prothèse d’oreille moyenne semi-implantable permettant l’appareillage des surdités de perception.

À cette date, 50 patients ont été implantés. L’appareil est décrit comme augmentant l’intelligibilité de la perception de la parole de façon fidèle avec un son naturel.

Le système comprend un processeur placé sur la peau du cuir chevelu, en arrière en haut du pavillon de l’oreille, en regard d’un receveur implanté sous la peau, receveur en rapport avec un transducteur (floating mass transducer) fixé sur la longue apophyse de l’enclume.

Le processeur traite les sons, comme toute aide auditive, avec des programmes adaptés au type d’hypoacousie.

Le transducteur convertit le signal en énergie mécanique, ce qui augmente les vibrations de la chaîne ossiculaire.

Ce système s’applique aux surdités avec perte moyenne.

Des travaux sont annoncés pour créer un système s’appliquant à l’enfant, un système s’appliquant aux surdités plus importantes et un système totalement implantable.

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