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Urologie
Adénome de la prostate
Cours d'urologie
 

 

Diagnostic :

Celui-ci est au mieux établi après deux consultations.

1- Première consultation :

Elle comporte un interrogatoire et un examen clinique.

• L’interrogatoire précise l’importance des troubles mictionnels.

Ceux-ci sont caractérisés par :

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– une anomalie de la fréquence des mictions avec apparition d’une pollakiurie (mictions fréquentes) diurne et nocturne ;

– une impériosité des mictions qui ne peuvent être longtemps différées dès lors qu’apparaît la première envie.

Parfois survient une incontinence dite par impériosité si le patient ne trouve rapidement la possibilité d’uriner ;

– une dysurie définie par une douleur ou une gêne à la miction.

Elle se traduit essentiellement par une diminution de la force du jet, un allongement du temps de miction avec un retard au démarrage et souvent une miction en plusieurs temps avec une dispersion du jet et une impression de miction incomplète.

La fin de la miction s’accompagne souvent d’une petite perte d’urine (gouttes retardataires).

Ces troubles mictionnels surviennent de façon progressive et sont variables dans le temps, certains symptômes pouvant disparaître et réapparaître sans cause apparente.

Ils constituent donc la symptomatologie habituelle révélatrice de l’adénome prostatique.

Bien que non réellement spécifiques, ils sont suffisamment évocateurs pour imposer un examen clinique de la prostate et se poser la question de l’existence d’une hypertrophie bénigne de la prostate.

D’autres symptômes peuvent être révélateurs mais sont moins habituels. Il peut s’agir :

– d’une rétention aiguë d’urines imposant un traitement immédiat par cathétérisme évacuateur de la vessie (sonde transurétrale ou cathéter sus-pubien) ;

– d’une rétention chronique, conséquence d’une asystolie vésicale, caractérisée par un globe vésical parfois pris pour une tumeur hypogastrique, souvent associée à des mictions dites par regorgement à l’origine d’une incontinence urinaire ;

– d’une infection urinaire pouvant prendre le caractère d’une prostatite (adénomite) ;

– d’une hématurie initiale ou terminale qui n’étant pas spécifique, impose dans tous les cas de rechercher sa cause ;

– éventuellement, d’une dysfonction sexuelle, le patient associant troubles mictionnels et troubles sexuels.

Il importe ensuite de rechercher l’existence de la prise de médicaments pouvant affecter la miction (b-bloquants, diurétiques, médicaments psychotropes), ainsi que des maladies pouvant affecter la miction (diabète, insuffisance rénale…).

L’interrogatoire est enfin complété par la recherche d’antécédents familiaux d’hypertrophie bénigne de la prostate et surtout de cancer de la prostate.

• La deuxième étape de cette consultation est l’examen clinique.

Il est essentiel d’examiner la prostate par un toucher rectal et la vessie par la percussion et la palpation de l’hypogastre. Le toucher rectal peut s’effectuer en position genupectorale ou en décubitus dorsal, les cuisses repliées sur l’abdomen.

Il apprécie le volume de la prostate, la consistance et la régularité de la glande.

Classiquement l’adénome conduit à un bombement et un élargissement de la prostate qui est indolore, de consistance régulière et élastique avec perte du sillon médian.

Pour les petits adénomes le toucher rectal est normal.

Il est bien difficile d’évaluer le volume d’un adénome par le seul toucher rectal.

En effet, un adénome à développement intravésical sera sous-évalué, un lobe médian ignoré.

Bien entendu, le toucher rectal est complété par l’examen de l’ensemble de la cavité rectale, afin de ne pas laisser passer une tumeur du rectum éventuellement associée.

En cas de doute sur une affection neurologique pouvant entraîner une dysfonction vésicale, l’examen est complété par la recherche des réflexes périnéo-bulbaires et l’examen de la sensibilité périnéale.

• Au total, au cours de cette première consultation, il est souvent possible d’évoquer le diagnostic d’adénome prostatique et d’en apprécier le retentissement fonctionnel. Quelques examens complémentaires simples vont être demandés :

– le dosage du PSA : il s’agit d’un marqueur prostatique très sensible mais peu spécifique, par conséquent il n’apporte rien ni au diagnostic, ni au pronostic de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Par contre les patients connaissent souvent la relation entre l’augmentation du taux de PSA et le risque de cancer à partir de l’âge de 50 ans.

Ils posent donc la question de savoir s’ils sont porteurs d’une affection bénigne ou cancéreuse de la prostate.

Le dosage du PSA est donc important, d’autant qu’un adénome et un cancer peuvent coexister.

Le taux du PSA est grossièrement proportionnel au volume de l’hypertrophie bénigne de la prostate (0,3 ng/mL par gramme d’adénome).

Bien que n’étant pas encore utilisé en pratique courante, le dosage du PSA libre est actuellement possible.

Le rapport PSA libre/PSA total est proposé comme un indicateur de diagnostic entre hypertrophie bénigne de la prostate et cancer (la sécrétion de PSA libre semble plus spécifique de l’hypertrophie bénigne de la prostate) ;

– l’échographie de l’appareil urinaire sera demandée pour la consultation suivante, à moins que le médecin ne dispose d’un échographe au cabinet ;

– la réalisation d’un agenda mictionnel, c’est-à-dire un relevé écrit de l’heure et de la quantité de chaque miction durant 24 heures, cet examen étant renouvelé à deux reprises ;

– l’urographie intraveineuse, autrefois très utilisée à laissé place à l’imagerie par échographie.

Elle conserve un intérêt pour les patients chez lesquels on soupçonne une anomalie associée (hématurie, lithiase, infection urinaire…).

Un deuxième rendez-vous est fixé au patient pour lequel il lui est précisé d’amener le résultat des examens complémentaires.

Il lui est demandé également de venir avec sa vessie pleine, de façon à pouvoir réaliser, si possible, une débimétrie et une étude échographique du résidu postmictionnel.

2- Deuxième consultation :

Elle complète utilement les données notées lors de la première visite.

– Si le PSA est anormalement élevé, le diagnostic d’adénome doit être mis au second plan, car la recherche d’un cancer de la prostate s’impose.

– L’examen de l’agenda mictionnel permet de voir si la pollakiurie nocturne est bien la conséquence de petites mictions fréquentes et non celle de mictions normales mais répétées en raison d’une polyurie nocturne.

C’est une erreur communément commise de proposer une thérapeutique basée sur la prise en compte de la pollakiurie nocturne, alors qu’il ne s’agit que d’une polyurie.

– Il est ensuite souhaitable de réaliser une débimétrie qui permettra de noter l’affaiblissement de la force du jet et l’allongement de la durée de la miction.

L’examen de la courbe permet de confirmer les symptômes subjectifs exposés par le patient.

– l’examen après miction doit idéalement comporter une échographie sus-pubienne qui permet d'évaluer l’existence et l’importance d’un résidu vésical post-mictionnel mais aussi de repérer une éventuelle lithiase intravésicale et l’existence de diverticules vésicaux.

– L’échographie transrectale permet surtout d’apprécier la morphologie de l’adénome dont l’échostructure est nettement différente de celle de la prostate périphérique : le développement anatomique est variable bien que toujours situé au niveau de la prostate centrale et au-dessus du veru montanum.

On observe trois types principaux d’adénome :

- localisés à la loge prostatique ;

- faisant protrusion dans la vessie en « bouchon de champagne » : ce sont souvent les plus volumineux, mais pas toujours les plus mal tolérés ;

- développés aux dépens du lobe médian, parfois prédominant, et souvent mal tolérés en raison de leur caractère obstructif.

– Il est possible de mesurer avec une bonne approximation le volume total de la prostate et celui de l’adénome.

Ces mesures ont un intérêt pour le choix thérapeutique.

• Au terme de ces deux consultations, il devient possible d’évaluer le retentissement subjectif et objectif de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

Les différents symptômes notés peuvent être inclus dans un score symptomatique qui permet de mieux objectiver la symptomatologie de l’adénome et le résultat des traitements.

Le score le plus utilisé, validé au plan international, est le score IPSS.

• Il est maintenant habituel de classer les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate en symptômes irritatifs et obstructifs.

– Les symptômes irritatifs sont représentés par la pollakiurie et l’impériosité, les symptômes obstructifs par la dysurie, les signes de vessie de lutte, le résidu vésical postmictionnel et l’aplatissement de la courbe de débit mictionnel.

Les symptômes irritatifs amènent le patient à réclamer un traitement.

– À l’opposé, les symptômes obstructifs, mieux tolérés, sont souvent négligés.

Pourtant ce sont eux qui représentent les facteurs de risque (lithiase, infection, rétention vésicale aiguë ou chronique, diverticules de la vessie, retentissement sur le haut appareil urinaire).

L’idéal serait de disposer d’un examen simple pour objectiver le caractère obstructif d’un adénome.

La méthode la plus utilisée est l’étude de la courbe débit-pression par mesure simultanée du débit permictionnel et de la pression vésicale enregistrée pendant la miction au moyen d’un cathéter intravésical.

Toutefois, elle n’est pas de réalisation simple, nécessite un appareillage d’urodynamique évolué et souffre par ailleurs d’un certain nombre de critiques.

Elle n’est donc pas réalisée de façon courante.

En pratique, on résume les données de ces deux consultations par un échange de vue avec le patient, de façon à fixer avec lui le contrat thérapeutique.

Un patient peu gêné avec un résidu vésical post-mictionnel négligeable relève d’une surveillance simple ou d’un traitement médical.

Si par contre, la gêne motivant la consultation est ressentie comme peu tolérable ou si les signes obstructifs sont prédominants, il paraît logique de proposer sans trop attendre une thérapeutique chirurgicale.

S’il existe une hésitation entre hypertrophie bénigne de la prostate et cancer, il faut proposer une biopsie prostatique surtout si le patient est dans la tranche d’âge 50-70 ans.

Pronostic de l’hypertrophie bénigne de la prostate non traitée :

– L’aggravation de l’hypertrophie bénigne de la prostate avec le temps n’est pas inéluctable.

La simple observation montre qu’un tiers des patients se trouve amélioré ou inchangé, les deux tiers s’aggravent, mais pas forcément de façon importante.

Le score mictionnel et la débimétrie sont utiles pour objectiver une éventuelle aggravation.

– Les symptômes d’obstruction croissent et décroissent dans le temps.

La relation entre l’aggravation des symptômes et le volume de l’adénome n’est pas non plus clairement établie.

Il semble qu’un volume d’adénome dépassant 50 g conduise plus volontiers à l’aggravation des symptômes et aux complications.

– Les facteurs de risque exposant à la chirurgie sont essentiellement : la diminution de la force du jet, la sensation de vidange incomplète et l’augmentation importante du volume de la prostate au toucher rectal.

Lorsqu’il existe 0 facteur de risque, 3 % des malades sont opérés, un seul facteur de risque, 9 %, deux facteurs de risque, 16 %, et trois facteurs de risque, 36 %, selon des études récentes.

– L’adénome n’expose pas à une augmentation du risque de cancer.

– Le risque de rétention aiguë est faible. Bien que mal étudié, il semble inférieur à 5 %.

– Le risque d’insuffisance rénale chronique n’est pas évalué. Le meilleur suivi des patients porteurs d’une hypertrophie bénigne de la prostate et le traitement chirurgical de ceux qui sont très obstructifs sont des facteurs qui ont nettement diminué ce risque.

– Le risque d’infection urinaire est faible mais non évalué.

L’infection urinaire basse récidivante conduit à 10 % des indications chirurgicales aux États-Unis.

– La décompensation vésicale est un risque réel mais non évalué.

– La lithiase vésicale est 8 fois plus fréquente quand il existe une hypertrophie bénigne de la prostate.

Au total, ces différents facteurs de risques grevant le pronostic ne sont pas des raisons d’entreprendre un traitement préventif.

C’est la symptomatologie au moment du diagnostic qui permet de fixer l’attitude thérapeutique.

Traitement de l’adénome prostatique :

1- Moyens médicaux :

Nous citerons seulement les médicaments dont l’efficacité supérieure à celle d’un placebo a été prouvée par des études cliniques contrôlées.

• Les extraits de plantes : Pygeum africanum (Tadenan), Serenoa repens (Permixon) n’ont pas d’effets secondaires connus et sont plutôt actifs sur les signes irritatifs.

• Les a-bloquants : alfuzosine (Xatral), tamsulosine (Josir, Omix), terazosine (Dysalfa, Hytrine) ont quelques effets secondaires.

• Les traitements hormonaux ayant une action antiandrogène :

– les inhibiteurs de la 5-a-réductase : finastéride (Chibro- Proscar) ;

– les autres anti-androgènes centraux et périphériques, plus généralement utilisés pour le traitement palliatif du cancer de la prostate ont quelques effets secondaires sur la fonction sexuelle.

2- Moyens chirurgicaux :

• Endoscopiques :

– la résection endoscopique classique : elle bénéficie d’un recul important et d’une efficacité indiscutable.

L’adénome est abordé par voie intra-urétrale et découpé en copeaux à l’aide de l’anse électrique d’un résecteur ;

– lorsque l’adénome est petit, et qu’il n’existe pas de lobe médian, une simple section cervico-prostatique unilatérale ou bilatérale donne un bon résultat et semble préserver l’éjaculation dans près de 80 % des cas.

• La chirurgie « à ciel ouvert » : l’ablation de l’adénome est réalisée par voie transvésicale ou par voie rétropubienne.

La technique réside en un clivage et une énucléation de la totalité de l’adénome.

Le risque d’éjaculation rétrograde est majeur.

• À l’étude :

– sur le principe de la résection : l’électro-vaporisation, la vaporisation laser ;

– sur le principe d’applications d’agents physiques aboutissant à un remaniement tissulaire de l’hypertrophie bénigne de la prostate : la thermothérapie par sonde chauffante, la cryochirurgie, la thermothérapie par laser interstitiel ou par ultrasons.

• Techniques actuellement abandonnées :

– divulsion prostatique par ballonnet ;

– thermothérapie à faible température.

Indications :

À ce jour, elles ne sont pas réellement standardisées. Elles tiennent compte :

– de l’âge et de l’état général du patient ;

– du score symptomatique et de la gêne ressentie (altération de la qualité de vie) ;

– de la pratique du médecin consulté ;

– de l’acceptation ou non par le patient des effets indésirables des traitements proposés.

La chirurgie endoscopique ou à ciel ouvert de l’hypertrophie bénigne de la prostate constitue la seule méthode thérapeutique capable d’entraîner la disparition de tous les symptômes chez une majorité de patients.

La réflexion s’articule donc autour des indications ou contre-indications de la chirurgie pour 4 catégories de patients.

1- L’hypertrophie bénigne de la prostate bien tolérée :

Les symptômes sont acceptés, le résidu après miction est négligeable, il y a absence de complications.

L’attitude thérapeutique est l’abstention.

2- Hypertrophie bénigne de la prostate moyennement bien tolérée, mais symptômes mal acceptés :

Un traitement médical permanent ou intermittent est essayé.

Il n’y a pas de critère établi à ce jour pour sélectionner la classe thérapeutique.

Le choix entre les extraits de plantes, les a-bloquants urosélectifs et les inhibiteurs de la 5-a-réductase doit être orienté en fonction de l’appréciation pour chaque patient de l’efficacité et des effets secondaires de ces médicaments.

3- Hypertrophie bénigne de la prostate mal tolérée :

On observe :

– des symptômes altérant la qualité de vie ; – un résidu après miction important ;

– une rétention chronique ;

– un retentissement sur le haut appareil ;

– des complications à répétition : infection, hématurie, lithiase, rétention aiguë.

C’est la chirurgie conventionnelle qui a sa place, soit endoscopique, soit à ciel ouvert.

La technique utilisée dépend de la pratique de l’opérateur et du poids estimé de l’hypertrophie bénigne de la prostate.

La chirurgie à ciel ouvert s’impose pour une hypertrophie bénigne de la prostate dépassant 100 g.

La chirurgie endoscopique a sa place pour les adénomes de moins de 50 g. Entre 50 et 100 g, le choix est effectué en fonction de la pratique de l’opérateur.

4- La chirurgie conventionnelle est refusée :

Soit le patient redoute les complications immédiates de la chirurgie, soit le patient n’accepte pas certains effets secondaires de la chirurgie.

On peut proposer les techniques de chirurgie simplifiées qui s’accompagnent d’une courte hospitalisation et d’une durée de sondage minimale : soit la section cervico-prostatique à l’électrode ou au laser, soit l’électrovaporisation, soit la vaporisation au laser.

Certaines techniques non chirurgicales sont encore à l’étude, préconisées par certains, réfutées par d’autres : ce sont la cryothérapie, la thermothérapie, la dilatation par ballonnet, le laser interstitiel, les ultrasons.

5- Les méthodes palliatives :

Elles ont leur place lorsqu’aucune des méthodes précédentes n’est applicable, en particulier chez les sujets très âgés, ou présentant des pathologies associées lourdes.

Ce sont :

– le drainage vésical à demeure par sonde urétrale ou par cathéter transvésical ;

– les prothèses endo-urétrales.

6- Le traitement préventif de l’aggravation ou des complications :

L’intérêt d’un traitement permanent, soit par les a-bloquants, soit par les inhibiteurs de la 5-a-reductase a été étudié.

Quelques études semblent montrer le bien-fondé de ces thérapeutiques continues.

7- Cas particuliers :

Rétention aiguë, rétention chronique : sondage vésical transurétral ou sondage vésical percutané par ponction suspubienne (cystocath.).

L’évacuation du contenu vésical doit être progressive et fractionnée pour éviter un choc ou une hématurie dite à vacuo.

Lithiase vésicale : lithotripsie endovésicale.

Diverticules vésicaux : leur exérèse chirurgicale peut être envisagée en même temps que l’adénomectomie lorsqu’ils sont mal tolérés (lithiase, infection, tumeur, obstacle à la vidange complète de la vessie).

Hommes souhaitant conserver une éjaculation antégrade : section cervico-prostatique, ou résection partielle, préservant une partie de l’urètre intraprostatique.

Hommes souhaitant conserver leur fertilité : auto-conservation du sperme avant chirurgie.

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