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Dermatologie
Acanthosis nigricans
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

Décrit initialement par Unna et Pollitzer en 1890, puis quelques années plus tard par Darier sous le terme de dystrophie papillaire et pigmentaire, l’acanthosis nigricans est une dermatose cutanéomuqueuse de fréquence assez rare, mais de diagnostic facile, reposant sur un aspect clinique caractéristique.

L’acanthosis nigricans a longtemps posé des problèmes d’ordre nosologique et étiologique : dans un premier temps, ses rapports avec une néoplasie viscérale sous-jacente ont été mis en évidence, constituant ainsi un des premiers syndromes paranéoplasiques décrits.

Puis ont été décrites des associations à des endocrinopathies, dont le point commun est le plus souvent un hyperinsulinisme réactionnel à un état d’insulinorésistance.

Des travaux récents insistent sur le probable facteur de risque cardiovasculaire que représente intrinsèquement l’hyperinsulinisme.

Historique :

Les premiers cas d’acanthosis nigricans, décrits à la fin du siècle dernier par l’équipe germanique de Unna et Pollitzer, correspondaient à des formes paranéoplasiques, les auteurs relevant d’emblée le lien existant entre cette éruption et un cancer viscéral, le plus souvent abdominal, en particulier gastrique.

Darier le décrit sous le terme de dystrophie papillaire et pigmentaire.

Au début du siècle, l’attention fut attirée sur l’existence de formes non paranéoplasiques, « bénignes », fréquemment associées à des endocrinopathies.

Celles-ci étaient multiples et variées, concernant paradoxalement des états aussi opposés que des hyperthyroïdies, des hypothyroïdies, des hypercorticismes et des hypocorticismes, des acromégalies, des syndromes complexes avec nanisme.

Sur la base des travaux de Curth, l’acanthosis nigricans fut scindé en quatre syndromes différents : des formes paranéoplasiques, bénignes, syndromiques et des pseudoacanthosis nigricans observés chez le sujet obèse.

Suite aux travaux de Kahn, dans les années 1970, cette classification est actuellement rejetée.

La physiopathologie des acanthosis nigricans non paranéoplasiques a été bien mieux comprise, insistant sur la responsabilité d’un état d’hyperinsulinisme, réactionnel à une situation d’insulinorésistance.

Ceci semble constituer le point commun à la majorité des acanthosis nigricans bénins, qu’il s’agisse de cas associés à une endocrinopathie, à une surcharge pondérale ou de ceux apparaissant dans un contexte familial génétique.

Description :

L’acanthosis nigricans est caractéristique par sa topographie et par ses lésions élémentaires.

A - TOPOGRAPHIE :

L’acanthosis nigricans débute puis prédomine dans les grands plis, surtout ceux des régions axillaires et inguinales et autour de la nuque qui semble constituer la région le plus fréquemment et le plus précocement atteinte.

Secondairement, les lésions peuvent diffuser, concerner tous les plis, en particulier ceux de la région périombilicale, des creux poplités, des coudes, la face dorsale des articulations interphalangiennes.

Des atteintes extensives, touchant de grandes surfaces cutanées, ont été observées.

De façon exceptionnelle, l’ensemble des téguments peut être atteint ; ces cas peuvent s’associer à une alopécie et à une leuconychie.

Ces formes profuses semblent surtout être l’apanage des acanthosis nigricans paranéoplasiques.

Plus rarement, les paupières, les lèvres et la région vulvaire sont concernées.

La semi-muqueuse des lèvres peut être recouverte de petites formations papillomateuses prédominant aux commissures.

Les muqueuses pharyngolaryngées, oesophagiennes et anogénitales sont parfois le siège de lésions d’acanthosis nigricans. Dans son ensemble, l’éruption est le plus souvent symétrique.

B - LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES :

L’acanthosis nigricans associe deux types d’anomalies : une hyperpigmentation brunâtre, d’origine mélanique, et un épaississement cutané donnant l’impression d’une peau rugueuse, sèche, infiltrée, reflet de l’acanthose et de la papillomatose.

Au niveau des paupières, les lésions sont parfois exclusivement papillomateuses, non pigmentées. Une hyperkératose isolée des mamelons a été observée.

Au niveau des paumes des mains, on peut observer un aspect épaissi ressemblant plus ou moins à celui de la muqueuse intestinale.

L’aspect le plus caractéristique est un épaississement des dermatoglyphes.

Cette pachydermatoglyphie est très évocatrice d’un acanthosis nigricans paranéoplasique.

Elle serait fréquente dans environ un quart des cas paranéoplasiques, alors qu’elle est absente, ou en tout cas très discrète, dans les formes bénignes.

Les muqueuses sont le siège de lésions pigmentées, généralement isolées, rarement papillomateuses et infiltrées.

Diagnostic positif :

Le diagnostic de l’acanthosis nigricans est avant tout clinique et ne nécessite généralement pas d’examens complémentaires, à l’exception de ceux nécessités par l’enquête étiologique.

A - EXAMEN HISTOLOGIQUE :

Les lésions sont non spécifiques.

On observe une hyperplasie épidermique qualitativement normale avec une importante papillomatose, une hyperkératose de type orthokératosique, une acanthose plus discrète.

Au niveau de la couche basale, il existe une discrète hyperpigmentation mélanique.

Dans le derme, on n’observe aucune lésion et en particulier aucun infiltrat.

Les colorations histologiques ne présentent pas d’intérêt.

On ne remarque pas d’anomalie du réseau dermique (fibres élastiques et collagéniques).

La coloration argentaffine montre une augmentation de la quantité de mélanine dans l’épiderme, sans élévation du nombre des mélanocytes.

B - MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE :

Lorsque cet examen est pratiqué, on observe la présence de grandes vacuoles à l’intérieur des kératinocytes, des altérations dégénératives des kératinocytes superficiels.

Les grains de kératohyaline sont irréguliers.

Il existe une hyperactivité des mélanocytes très riches en mélanosomes.

Des dépôts de glycosaminoglycans ont été décrits chez des patients présentant un acanthosis nigricans avec syndrome des ovaires polykystiques.

L’origine de ces dépôts est mal précisée et pourrait traduire des anomalies du métabolisme glucidique en rapport avec l’état d’insulinorésistance.

Épidémiologie :

L’acanthosis nigricans a longtemps été considéré comme une dermatose rare.

En fait, son incidence véritable a sans doute été en partie sous-estimée.

Des cas d’acanthosis nigricans bénins ont été observés à tout âge, parfois même dès la naissance.

Dans une étude portant sur l’examen systématique de 1 412 enfants, l’incidence de l’acanthosis nigricans s’est révélée être de l’ordre de 7,1 %.

La prévalence exacte était de 5,7 % à l’âge de 11 ans, 9,3 % à l’âge de 12 ans, 6,6 % à l’âge de 13 ans et 6,5 % à l’âge 16 ans.

Le sex-ratio était à peu près égal avec 52,5 % de garçons et 47,5 % de filles.

Cette étude, réalisée aux États-Unis, a également démontré des différences d’incidences suivant l’origine des patients : l’incidence est inférieure à 1 % chez les sujets « blancs non hispaniques » ; elle montait à 5,5 % chez les sujets d’origine hispanique et à 13,3 % chez les Noirs.

Dans une population adulte de sujets obèses, les trois quarts des 34 patients examinés étaient atteints d’acanthosis nigricans. Les formes paranéoplasiques d’acanthosis nigricans sont beaucoup plus rares.

Si l’incidence exacte de ces acanthosis nigricans est inconnue, il est en tout cas clair que la plupart des patients présentant un cancer n’ont pas d’acanthosis nigricans : dans une étude portant sur 12 000 patients atteints de cancers observés pendant 10 ans, seulement deux présentaient un acanthosis nigricans.

La plupart des associations acanthosis nigricanscancers mettent en évidence des néoplasies d’origine variée, le plus souvent abdominales, en particulier gastriques.

Diagnostics différentiels :

Le diagnostic d’acanthosis nigricans est le plus souvent cliniquement facile ; certains diagnostics différentiels peuvent parfois se discuter, en particulier les dermatoses présentant un aspect pigmenté et touchant fréquemment les plis.

A - DERMATOSE PIGMENTAIRE ET RÉTICULÉE DES PLIS OU MALADIE DE DOWLING-DEGOS :

C’est une génodermatose autosomique dominante, de fréquence plus rare chez l’homme.

Elle se caractérise par une pigmentation brunâtre et réticulée des plis prédominant dans les plis axillaires, inguinaux et sous-mammaires.

Cette pigmentation est isolée, n’étant associée à aucune anomalie quantitativement visible de l’épiderme : ni hyperkératose, ni papillomatose.

B - PAPILLOMATOSE CONFLUENTE ET RÉTICULÉE DE GOUGEROT-CARTEAUD :

Elle réalise des placards pigmentés hyperkératosiques, papillomateux, formés par la coalescence de petites papules.

Elle prédomine sur des régions présternales et médiodorsales.

Elle est parfois associée à d’authentiques acanthosis nigricans.

Le traitement spécifique semble être la minocycline qui permettrait des régressions complètes.

C - MALADIE DE DARIER :

Elle peut simuler un acanthosis nigricans du fait de l’existence de plaques brunâtres « crasseuses », à surface kératosique.

Comparées à un acanthosis nigricans, les lésions sont mieux limitées et sont plus kératosiques que papillomateuses.

En cas de doute, l’examen histologique confirme le diagnostic : présence d’une hyperkératose de type parakératosique avec globes cornés, existence de corps ronds dans le corps muqueux traduisant la dyskératose kératinocytaire.

D - MALADIE DE FOX-FORDYCE :

Elle peut évoquer un acanthosis nigricans du fait de sa localisation aux plis et de son aspect pigmenté en « nappes ».

Ses lésions sont beaucoup plus papuleuses, de nature folliculaire, en rapport avec une rétention des glandes apocrines.

Surtout, la maladie de Fox-Fordyce se différencie facilement d’un acanthosis nigricans par la présence d’un prurit intense, source d’un grattage répété, responsable d’une lichénification.

E - MÉLANODERMIES :

Elles siègent souvent dans les plis et sur les zones de frottement.

Elles peuvent donc simuler un acanthosis nigricans bien qu’il manque la composante hyperkératosique.

Les principales étiologies sont :

– l’insuffisance surrénale d’Addisson ;

– la maladie de Cushing ;

– les hypersécrétions de melanocytic stimulating hormone (MSH) ;

– l’hémochromatose ; – l’arsénicisme ;

– enfin, les hypermélanoses induites par certains antimitotiques.

F - LYMPHOMES CUTANÉS :

Certains lymphomes cutanés peuvent simuler des acanthosis nigricans, essentiellement des états parapsoriasiques en « plaques » ou certains lymphomes T cutanés.

À l’inverse, des proliférations hématodermiques peuvent s’accompagner d’un acanthosis nigricans.

G - PITYRIASIS VERSICOLOR :

Cette dermatomycose est parfois discutée devant des lésions profuses et émiettées de topographie présternale ou dorsale, mais le diagnostic en est généralement facile.

H - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ATTEINTES ORALES :

On peut discuter un syndrome de Goltz-Gorlin, une maladie de Cowden, une granulomatose de Wegener, une lipoprotéinose, une réticulohistiocytose, une hypertrichose lanugineuse buccale.

Pathologies associées :

Les acanthosis nigricans peuvent être classés en deux grands types : paranéoplasiques, et bénins ou non paranéoplasiques.

A - ACANTHOSIS NIGRICANS PARANÉOPLASIQUES :

Ils constituent d’authentiques syndromes paranéoplasiques.

Ils apparaissent à la suite du développement d’une néoplasie, régressent habituellement après la cure chirurgicale de ces cancers, mais récidivent en cas de métastases ou de développement secondaire de ces cancers.

D’après des travaux de Curth, le cancer est précédé par l’acanthosis nigricans dans 17 % des cas, et apparaît de façon simultanée dans 61 % des cas.

Dans 22 % des cas, le cancer est découvert avant la survenue de l’acanthosis nigricans.

D’une façon générale, il semble que l’existence d’un acanthosis nigricans au cours d’un cancer soit un facteur de mauvais pronostic.

Ainsi, dans nombre de cas, lorsque des cancers étaient associés à un acanthosis nigricans, ils se révélaient déjà inopérables et de pronostic particulièrement mauvais.

Devant un acanthosis nigricans, les arguments en faveur de l’origine paranéoplasique sont les suivants :

– installation rapide ;

– association d’autres manifestations cutanées, tel un signe de Leser-Trelat ;

– hyperkératose palmoplantaire ;

– papillomatose cutanée floride. Cette dernière association pose toutefois des problèmes nosologiques.

L’âge de survenue constitue un argument faible, puisque si les formes paranéoplasiques sont plus fréquentes à l’âge adulte, comme l’ensemble des cancers, des formes paranéoplasiques ont néanmoins été décrites chez l’enfant dès l’âge de 2 ans.

Les meilleurs signes en faveur de l’origine paranéoplasique sont l’existence d’une pachydermatoglyphie et une éruption particulièrement intense et diffuse touchant l’ensemble des plis et les muqueuses.

L’existence d’un prurit, présent dans 47 % des cas environ, plaide également en faveur de l’origine paranéoplasique.

Les différents types de cancers associés sont variables mais sont dominés par des cancers abdominaux, en particulier les cancers de l’estomac.

Ainsi, dans une étude de Curth portant sur 191 cas, il s’avère que 90 % des acanthosis nigricans étaient associés à un cancer abdominal.

Les cancers de l’estomac représentaient à eux seuls 69 % des étiologies.

Les 31 % restants étaient dominés par des cancers de l’utérus, du foie, de l’intestin, du rectum et du côlon.

Parfois, des cancers non abdominaux ont été observés, dans 8 % des cas ; il s’agit surtout des cancers mammaires et pulmonaires.

En 1984, une autre étude, portant cette fois-ci sur 247 cas, a mis en évidence 112 cancers de l’estomac, 20 cancers du poumon, 19 cancers du foie, 18 cancers de l’utérus et 10 lymphomes, aussi bien des lymphomes hodgkiniens que non hodgkiniens, dont des cas de mycosis fongoïde.

Sur un plan histologique, la plupart des cancers associés sont des adénocarcinomes.

B - ACANTHOSIS NIGRICANS BÉNINS :

Au cours des acanthosis nigricans bénins, plusieurs situations peuvent être rencontrées :

– acanthosis nigricans associés à des endocrinopathies ;

– acanthosis nigricans avec surcharge pondérale ;

– acanthosis nigricans familiaux isolés ;

– acanthosis nigricans et syndromes dysmorphiques complexes ;

– acanthosis nigricans et maladies auto-immunes ;

– acanthosis nigricans et médicaments.

1- Acanthosis nigricans associés à des endocrinopathies :

De multiples endocrinopathies ont été décrites comme pouvant être associées à des acanthosis nigricans non paranéoplasiques.

Celles-ci étaient aussi variées que des hypercorticismes, des insuffisances surrénaliennes, des hyperthyroïdies, des hypothyroïdies, des cas d’acromégalie, des diabètes, etc.

Il convient de signaler que ces observations datent d’une époque où le dosage de l’insuline n’était pas courant : ainsi on ne peut préciser, dans la plupart de ces observations, s’il existait ou non un hyperinsulinisme.

Ceci n’a pas facilité la compréhension de la pathogénie de l’acanthosis nigricans.

On constate que dans tous ces cas, l’existence d’une insulinorésistance avec hyperinsulinisme réactionnel est possible.

Les hypercorticismes induisent par eux-mêmes un état d’insulinorésistance, et l’origine de l’hypercorticisme peut être autoimmune, ce qui peut favoriser la sécrétion d’autoanticorps antirécepteurs à l’insuline qui, comme nous le verrons ultérieurement, est la source d’une insulinorésistance. De même, l’insuffisance surrénale est souvent d’origine auto-immune.

En cas d’hypothyroïdie, il existe une surcharge pondérale qui est la source d’une insulinorésistance.

Nombre d’hyperthyroïdies sont d’origine auto-immune, avec sécrétions possibles d’autre types d’autoanticorps, tels des anticorps antirécepteurs à l’insuline.